血清白細胞介素-10和中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白水平對纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療重癥肺炎患者預后的預測價值

曲春雨，盧靈靈，王素魏，常 平

(南陽市中醫院重癥醫學科，河南 南陽 473000)

重癥肺炎發病迅速且病情進展較快，患者可伴有意識障礙、昏迷、驚厥、呼吸衰竭等癥狀，病死風險較高。目前，重癥肺炎患者治療現狀不佳，單獨通過抗生素治療難以獲得理想的效果。纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療可通過灌洗液灌洗、抽吸氣道，清除氣道內分泌物，對重癥肺炎具有一定的治療效果[1]。但是，部分重癥患者即使采用纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療也難以獲得較好的預后[2]。因此，尋找一種能有效預測纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療效果的指標，對改善重癥肺炎患者的預后十分重要。研究報道，重癥肺炎患者存在不同程度的感染，而感染可誘發機體炎癥反應，增加炎癥因子的釋放[3]。白細胞介素(interleukin，IL)-10是一種常見的炎癥因子，參與機體炎癥和免疫反應，在感染中具有重要的作用，可能與重癥肺炎患者預后有關[4]。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL)是一種具有多種生物學作用的分泌性糖蛋白，與炎癥、免疫應答有關[5]。研究表明，NGAL水平與感染的嚴重程度有關，可能與重癥肺炎患者預后也有一定的關系[6]。基于此，本研究分析血清IL-10、NGAL水平與重癥肺炎患者經纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后的關系，以期為重癥肺炎患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年7月至2021年1月南陽市中醫院收治的重癥肺炎患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合重癥肺炎診斷標準[7]；(2)經胸部CT檢查和X線檢查確診；(3)需要機械通氣；(4)完成纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療。病例排除標準：(1)合并肺間質纖維化、肺結核等其他肺部疾病；(2)合并其他部位感染；(3)患有心、肝、腎等其他重要臟器相關疾病；(4)合并免疫系統疾病；(5)長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑。本研究共納入重癥肺炎患者89例，男51例，女38例；年齡51～77(57.96±5.49)歲；急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)18～32(27.02±3.66)分。本研究經南陽市中醫院醫學倫理委員會審核通過，患者和(或)家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集通過查閱病歷收集患者的性別、年齡、入院時收縮壓和舒張壓等一般資料。

1.2.2 APACHE Ⅱ 評分入院時，采用APACHE Ⅱ 評分問卷[8]進行評估，該問卷共包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3個維度，總分71分，評分越高表示患者病情越重。

1.2.3 酶聯免疫吸附法檢測患者入院時血清IL-10、NGAL水平患者入院時，采集清晨靜脈血3 mL，靜置30 min，3 000 r·min-1離心10 min，分離保存血清；采用酶聯免疫吸附法檢測血清IL-10、NGAL水平，試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司，嚴格按說明書進行操作。

1.2.4 治療方法患者均實施常規機械通氣和抗生素治療，并進行纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療，對鼻部、咽喉部進行表面麻醉，經鼻腔置入纖維支氣管鏡，觀察主支氣管、氣管、葉段、亞段支氣管情況，吸出痰液，至病變肺段支氣管開口處，留取痰液進行細菌培養及藥敏試驗；病變部位每次用10～20 mL的37 ℃生理鹽水灌洗，并依據藥敏試驗結果選擇抗菌藥物注入病灶部位，每日3～5次，連續治療7 d。

1.2.5 預后評估和分組治療完成后，參考《呼吸內科診療常規(第2版)》[7]評估治療效果：臨床癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查均恢復正常則判定為痊愈；病情出現明顯好轉，但臨床癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查中有1項以上未完全恢復至正常判定為顯效；治療后病情存在好轉，但臨床癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查均未完全恢復至正常判定為有效；治療后病情無明顯好轉，甚至病情加重者則判定為無效。將治療痊愈、顯效、有效患者納入預后良好組，將治療無效患者納入預后不良組。

2 結果

2.1 重癥肺炎患者治療的預后治療7 d后，38例(42.70%)痊愈、19例(21.35%)顯效、8例(8.99%)有效、24例(26.97%)無效；預后良好患者65例，預后不良患者24例，預后不良發生率為26.97%(24/89)。

2.2 2組患者臨床資料比較結果見表1。預后不良組與預后良好組患者性別、年齡和入院時收縮壓、舒張壓比較差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組患者的入院時APACHEⅡ評分顯著高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)。預后不良組患者IL-10水平顯著低于預后良好組，NGAL顯著高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者臨床資料比較

2.3 重癥肺炎患者經纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后的多因素logistic回歸分析結果見表2。入院時APACHEⅡ評分與重癥肺炎患者經纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后無關(OR=1.212，P>0.05)；高 IL-10 水平是重癥肺炎患者經纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后不良的保護因素(OR=0.623，P<0.05)，高NGAL水平是重癥肺炎患者經纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后不良的危險因素(OR=1.125，P<0.05)。

表2 重癥肺炎患者經纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后的影響因素logistic回歸分析結果

2.4 入院時血清IL-10、NGAL單獨或聯合評估重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后的價值結果見表3和圖1。入院時血清IL-10、NGAL水平單獨及聯合預測重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后不良的AUC分別為0.815、0.826、0.868，特異度分別為0.750、0.708、0.708，靈敏度分別為0.785、0.831、0.862；入院時血清IL-10、NGAL水平單獨及聯合預測重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后不良的AUC比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 重癥肺炎患者入院時血清IL-10、NGAL單獨或聯合評估纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后的ROC曲線分析

2.5 重癥肺炎患者入院時血清IL-10、NGAL水平單獨和聯合評估纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后的決策曲線分析結果見圖2。在閾值0.1～0.7范圍內，重癥肺炎患者入院時血清IL-10與NGAL聯合評估纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后不良的凈受益率優于IL-10、NGAL單獨評估，且在高風險閾值0.0～1.0內的凈受益率始終大于0，始終有臨床意義，凈受益率最大值為0.270。

3 討論

重癥肺炎的發病率及病死率較高，嚴重影響患者的生存質量，需及時治療。纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療是臨床上治療重癥肺炎的有效手段之一，其可在直視狀態下清除氣道分泌物，將抗生素藥物直接注入感染病灶，改善患者通氣及換氣功能，提高治療效果，但仍有部分患者治療無效，預后不佳[9]。本研究結果顯示，89例重癥肺炎患者應用纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療7 d后，38例(42.70%)痊愈、19例(21.35%)顯效、8例(8.99%)有效、24例(26.97%)無效，預后不良發生率為26.97%；說明重癥肺炎患者經纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療后的預后不良的發生風險仍較高，因此，應分析與重癥肺炎患者預后有關的因素，從而有效改善患者的治療和預后。

IL-10是輔助性T淋巴細胞分泌的重要細胞因子，能抑制趨化因子及促炎因子的釋放，減輕炎癥反應[10]。研究證實，IL-10可能與肺炎患者的病情嚴重程度有關，也可能會影響重癥肺炎患者的預后[11]。NGAL分泌于炎癥損傷中活化的中性粒細胞，在炎癥條件下，NGAL水平明顯升高[12]。研究表明，肺癌患者NGAL水平明顯升高，NGAL與肺部疾病患者病情具有一定的聯系，推測其可能也與重癥肺炎患者的預后結局有關[13]。本研究結果顯示，預后不良組患者的血清IL-10水平顯著低于預后良好組，血清NGAL水平顯著高于預后良好組；進一步經logistic 回歸分析結果顯示，血清IL-10、NGAL水平與重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后有關，低IL-10、高NGAL可能是重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后不良的危險因素。分析原因可能為：重癥肺炎患者多合并多種病原菌的感染，疾病進展過程中伴隨不同程度的炎癥反應[14]，而IL-10是一種常見的抗炎因子，在重癥肺炎的炎癥反應過程中具有參與作用，能抑制單核巨噬細胞，減少多種促炎細胞因子的合成與釋放，IL-10分泌缺乏將造成致炎介質的增加和炎癥反應的加重，造成持續炎癥反應，增加不可逆的組織損傷，從而影響重癥肺炎患者的治療效果，對預后造成不良影響[15-16]；IL-10 還能通過輔助T細胞調節炎癥反應，避免腫瘤壞死因子α、IL-6等促炎因子的過度表達，發揮一定的抗炎作用，IL-10不足可能會影響機體抗炎作用，不利于重癥肺炎患者的治療，增加不良預后發生風險[17]。NGAL對機體的炎癥、免疫反應具有一定的影響，NGAL能降低中性粒細胞的附著能力和趨化能力，從而抑制機體白細胞的殺菌功能，使炎癥反應加重，影響治療效果，從而增加重癥肺炎患者預后不良的風險[18]。NGAL可以通過共價鍵綁定至基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)前體，維持MMP-9的活性，并保護MMP-9免受降解[19]；而MMP-9具有分解肺內、呼吸道內基底膜、細胞外基質等結構復合物的作用，可加重肺炎，誘發肺氣腫。另外，NGAL被證實對腎臟、胰腺具有傷害作用，參與多器官損傷，NGAL水平異常升高可能會誘發或加重重癥肺炎患者的多器官功能障礙綜合征，增加治療難度，影響預后[20]。此外，本研究中ROC曲線結果證實，入院時血清IL-10、NGAL水平單獨及聯合對重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后不良均有一定預測價值；且決策曲線分析結果顯示，重癥肺炎患者入院時血清IL-10 與NGAL聯合評估纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后不良的凈受益率優于單獨某一指標。

綜上所述，重癥肺炎患者入院時血清IL-10、NGAL水平與纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預后有關，其單獨或聯合檢測對纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療的不良預后均有一定預測價值，且二者聯合評估獲得的凈受益率更高。