帶針吞咽訓練治療假性球麻痹吞咽障礙臨床觀察*

陳鈺霖，胡曉麗

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032； 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110847

吞咽障礙(swallowing disorders，SD)是常見的中風后遺癥之一[1]，國內外發病率高達37.2%～77.1%[2]。其發病原因主要是下顎、唇舌、口唇括約肌、食管括約肌等功能出現問題，導致食物或液體從口腔到胃的過程無法有效完成的一種疾病[3]。常表現為喉間梗塞，進食緩慢，飲水嗆咳，語言謇澀而困難，流涎，情緒問題等。如不經過系統治療，可能造成營養不良、誤吸、墜積性肺炎等，甚則危及生命[4]。中風后SD常分為假性球麻痹SD和真性球麻痹SD，本文主要研究的是假性球麻痹吞咽障礙。臨床上的治療方案主要有：飲食方式及內容的管理、體位的改變、吞咽訓練、電刺激、針灸等[5]。現在的治療方案主要是體針、頭針、頸項針、眼針、舌咽針等[6]。本研究觀察帶針吞咽訓練治療假性球麻痹吞咽障礙的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取遼寧中醫嘉和醫院2020年12月至2021年9月診治的假性球麻痹吞咽障礙患者70例，按照隨機數字表法分為吞咽組和帶針組，每組35例。吞咽組中，男17例，女18例；年齡(60.09±6.78)歲；病程(59.77±25.20) d；腦出血4例，腦梗死31例。帶針組中，男20例，女15例；年齡(61.80±5.89)歲；病程(54.29±22.28) d；腦出血5例，腦梗死30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫腦卒中吞咽障礙診斷標準參照《中國腦出血診治指南》[7]《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[9]相關標準制定：①CT、MR檢查者發現腦皮質、皮質延髓束、腦橋以上位置等出現病灶，診斷為腦出血或腦梗死。②患者有一側或雙側肢體不利、言語障礙、舌頭向一側歪斜，或有舌頭萎縮或震顫。③伴意識不清或理解能力有問題或記憶力減退等。④患者啟動吞咽功能困難，咽唾液能力下降；咀嚼食物發生困難；咽部向食管運送食物活動遲緩；吞咽食物時間變長；飲水時發生嗆咳；有食物殘留感。

1.2.2 假性球麻痹診斷標準參照《神經病學》[10]相關標準制定：說話緩慢伴有鼻音，輔音發音明顯不清楚，聲音嘶啞，飲水嗆咳，咽反射亢進和情感障礙常表現為強哭強笑等。

1.2.3 中醫吞咽障礙診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》[11]相關標準制定：突然昏仆，清醒后表現為半身不遂，言語不利，口唇歪斜，或不經昏仆僅以半身不遂，口歪眼斜為主要癥狀。舌強不能言，喑啞，言語謇澀，咽中塞等。

1.3 病例納入標準符合中醫、西醫中風后SD診斷標準者；符合假性球麻痹診斷標準者；意識清楚，可配合完成治療人員的簡單指令者；生命指征平穩者；年齡45～75歲，發病15～150 d；改良洼田飲水試驗<4級者；可保持坐位的患者(至少>60°)；患者本人及家屬自愿加入研究，并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準腦卒中急性期發作患者；意識不清楚者，無法理解執行者的指令；肝功能、腎功能損傷嚴重者；有房顫、傳導阻滯者；口腔、舌、咽及食管有器質性病變者；正處于肺部感染中的患者；患者改良洼田飲水試驗無吞咽，無嗆咳，不出現濕音和呼吸的改變；妊娠及哺乳期患者；有傳染病、貧血、血小板減少性紫癜、吸毒患者；患者及其家屬不同意加入本試驗者。

1.5 治療方法兩組患者均給予基礎治療[7-8]。吞咽組給予吞咽訓練治療。吞咽訓練：①下頜、面部和臉頰練習：患者分別做張嘴、鼓腮、齜牙、抿唇，每個動作保持5 s，休息3 s，重復5次。最后，進行10次咀嚼動作，其間間隔20 s。②唇部練習：患者咬緊牙關發“yi”，保持5 s，休息3 s，共5次。抿嘴發“wu”音，重復上述過程；交替發“yi”和“wu”兩遍，每次3 s，重復3遍后放松5 s。雙唇抿住舌板，與外力抵抗，保持5 s，放松2 s，重復5次。③舌體練習：患者盡力伸舌，保持5 s，然后收回，休息3 s，重復10次。再將舌頭上抬至牙后，重復上述過程。患者用舌尖觸碰左右唇角2 s，重復3次，放松5 s。④呼吸訓練：囑患者用鼻吸氣用嘴呼氣，做10次深呼吸；再吹風車感受氣流的流動方向與大小，練習3～5 min。4周為1個療程，共治療2個療程。

帶針組給予帶針吞咽訓練治療，針刺的同時進行吞咽訓練，吞咽訓練如上。針刺取穴：廉泉、風池(雙側)、旁廉泉(雙側)、頂顳前斜線和后斜線(下2/5，雙側)。①依據《針灸學》[12]、國標頭針定位，在患者身上根據骨度分寸法確定穴位，手下所按之處患者有酸脹感即為穴位所在。②先用酒精對針刺穴位消毒，取用0.25 mm×40.00 mm長毫針(華佗牌，蘇州醫療用品廠有限公司)，風池向鼻尖斜刺；廉泉與旁廉泉向舌根處斜刺；以上穴位均刺入 0.8～1.2寸。用0.25 mm×25.00 mm毫針針刺頂顳前斜線和后斜線，針體與頭皮呈30°斜刺進針，每10 min以提插捻轉的手法行針，30 min時拔針。一周連續針刺5 d，休息2 d，休息時仍進行吞咽訓練。③帶針運動期間密切觀察患者情況，患者感到不適，應立刻停止，如果暈針、滯針應作相應處理。

1.6 觀察指標采用改良版洼田飲水試驗(modified water swallow test，MWST)、標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment，SSA)、功能性經口攝食量表(functional oral intake scale，FOIS)分別從飲水和進食兩個方面對患者的吞咽水平進行評估。

改良版洼田飲水試驗：首先囑患者飲10 mL水，再根據患者情況增加或減少。評級標準：1a級：患者不能進行吞咽但無嗆咳，會有濕音的出現和呼吸的變化；1b級：患者不能吞咽且有嗆咳；2級：患者可以吞咽，無嗆咳，但伴有呼吸的變化；3a級：患者可以吞咽，但會嗆咳；3b級：患者能吞咽，不發生嗆咳，不會有呼吸的改變，但有濕音；4級：患者可以吞咽不會出現嗆咳；5級：達到4級并且30 s內可以再進行兩次空吞咽。

標準吞咽功能評價量表分為三部分。第一部分為飲5 mL水觀察患者吞咽的臨床表現，意識、咽反射、流涎等。第二、第三部分分別為飲30 mL、60 mL水，觀察患者喉部運動狀態、嗆咳情況、嘴角流水等。從三個部分進行打分，分數越高吞咽能力越差。

功能性經口攝食量表有7個等級，從患者是否經口進食、飲食方式、進食內容等方面進行評級，等級越高吞咽能力越好。

1.7 療效判定標準治愈：吞咽能力基本正常，飲水基本無嗆咳，MWST達5級；有效：MWST等級提高2級以上，或達3b級；無效：治療后情況基本無改善。

有效率=(治愈+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者臨床療效比較具體結果見表1。

表1 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后MWST評級比較兩組治療前MWST評級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后MWST評級比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后MWST評級比較 例

2.3 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后SSA評分比較具體結果見表3。

表3 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后SSA評分比較 分)

2.4 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后FOIS等級比較兩組治療前FOIS等級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后FOIS等級比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后FOIS等級比較 例

3 討論

現代研究認為，腦卒中后SD主要由假性球麻痹和延髓麻痹引起。雙側大腦皮質損傷可造成雙側皮質核束損傷引起假性球麻痹，皮質中樞主要是通過興奮延髓吞咽中樞的神經元達到控制和調節吞咽的作用[13]。單側的皮質損傷也可能造成吞咽障礙[14]，雖然沒有神經醫學方面的教科書提及，但臨床確實出現了一些這種病例，主要原因有兩種：吞咽功能的一側大腦半球優勢和吞咽的雙側通路(主要取決于皮質神經元數量)。真、假球麻痹吞咽障礙的區別主要在于真性為吞咽神經受損，假性為讓吞咽神經興奮的傳導路受損，而吞咽神經本身未受損或受損不嚴重。

吞咽過程涉及口腔、咽、舌、食管等結構，與25對肌肉，至少6對神經相關。其分為口腔準備期、口腔期、咽期、食管期。假性球麻痹主要損傷在口腔準備期和口腔期[15]。在口腔準備期階段，通過舌和咀嚼肌的配合，將咀嚼后的食物送入咽部。在此過程中，雙唇處于閉合狀態防止食物漏出，同時面頰的肌肉收縮以防食物留于牙齒和面頰之間，其他的顳肌、咬肌等協助完成咀嚼及吞咽運動。在口腔期階段，舌與上腭接近，同時將食物向后推送，然后軟腭上抬，舌肌通過運動將食物滑向咽部。因為假性球麻痹吞咽障礙涉及的肌肉多位于面部、舌部和咽部，吞咽訓練主要通過鍛煉肌肉達到協調肌肉的目的[16]，所以大部分康復訓練以鍛煉這些部位的肌群為主，肌肉鍛煉有助于神經可塑性的恢復，鍛煉相關肌肉可對中樞系統產生刺激，神經細胞興奮性增強，通過傳導再作用于肌肉(效應器)，以此建立良性循環[17]。

中醫學中并無假性球麻痹SD的病名，但根據其臨床表現可以將其歸屬于“中風”“風懿”“喉痹”“喑痱”等范疇。其病機主要由于風、火、痰、瘀作用于人體導致氣機上逆，血隨氣行使氣血逆亂，陰陽失調。氣血不暢，經脈瘀阻，瘀于腦絡，致中風，涉及的主要臟腑為肝、脾、腎[18]。從經絡角度看，吞咽障礙與十二經脈和奇經八脈的走行交會都有直接和間接的聯系。風池乃“治風之要穴”，屬膽經，膽經走行“其支者，別銳眥，下大迎合于手少陽，抵于，下加頰車”“足少陽之正，上俠咽，出頤頷”。研究表明風池穴可改善椎-基底部腦供血，促進側支循環建立[19]。結合現代解剖學，咽縮肌組和咽提肌組為吞咽過程的參與肌肉，膽經走行經過這兩個肌群，“經脈所過主治所及”。針刺風池可對咽縮肌組和咽提肌組麻痹的肌肉產生刺激，促進肌組的肌肉運動有序進行，故對吞咽障礙有治療效果[20]。廉泉屬任脈，“陰脈之海”，旁廉泉通足少陰腎經，腎藏精生髓，髓聚成腦。《黃帝明堂灸經》曰：“廉泉……主舌下腫難言，舌疭涎多，舌根急縮，下食難。”《醫林繩墨》中提到“舌強而難吞”，兩穴皆位于舌下有“近處取穴”之意，且《靈樞·口問》中提到“胃緩則廉泉開……補足少陰。”廉泉可補益腎精，故兩穴常配合使用治療吞咽障礙。此外，廉泉與風池在治療吞咽障礙中經常配伍出現，前后相配，刺向患部，使氣流通于經脈，氣能行血，血能載氣，以此改善腦部供血[21]。“腦為元神之府”“頭為諸陽之會”，督脈、膽經、膀胱經皆會于巔頂，頭針針刺可聯系全身多條經絡，所以選取頭針與體針相配合，達到調節人體一身氣血，平衡陰陽，醒腦開竅之效[22]。頂顳前斜線為口、舌、咽的反射區，針刺此處可刺激大腦皮層的神經，從而達到調控口、舌、咽的目的。頂顳后斜線治療面部感覺障礙，且與督脈相連，針刺可調節人一身陽氣。與廉泉配合通調人體陰陽二氣，達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態[23]。研究表明，選取的頭針穴位具有醒腦開竅的功效，通過刺激頭皮投射區可以改善大腦的血流速度，促進血管擴張，改善大腦微循環，促進神經生長因子的傳遞，調節神經元的增殖，加速腦血管的代償，并建立新的側支循環[23-24]。選取的體針穴位位于迷走神經、副神經支配的肌肉，通過針刺達到刺激肌肉纖維的目的，促使神經傳入延髓的孤束核，使效應器反應增強。這樣可以促進皮質對神經纖維束調節作用的恢復，建立新的反射弧，促使參與吞咽過程肌肉的運動，達到治愈的目的[25]。

在康復師的指導下，帶針吞咽訓練可使患者有意識的支配口、唇、舌肌進行運動，可以使針灸得氣并循經感傳直達病所。有研究者認為，帶針康復是運動針法的延伸，帶針康復的理論基礎為穴位的動態性[26]，《靈樞》云：“空中之機”，說明穴位中氣機也在不斷變換，并非位于體表的一個點，而是與臟腑相關聯。穴位有聚有散、有動有靜，散布于體表，也反映內在臟腑的功能。穴位的敏化性也和針刺的效果有關，臟腑功能出現變化，穴位也就變得更敏感活躍，如果患者的脾胃出現了疾病，那么患者脾經胃經上的穴位出現敏化性的概率會升高，隨著疾病的惡化，出現敏化性的穴位會越來越多。說明經絡與臟腑的聯系緊密，臟腑氣機不調，氣血津液輸布不暢，就會導致經絡瘀滯；氣血不通，不能榮養肌肉官竅造成拘急攣痛或麻痹[27]。患者運動時，穴位周圍的動力學發生變化，穴位的敏感度亦發生變化，此時針刺的效果會比未運動時更好，也更容易通過臟腑與穴位的關聯使氣達病所，從而更好地治愈疾病[28]。由于帶針康復訓練需要患者配合康復師的指令，故病例納入標準增加了意識清楚者。

基于醫學倫理的考慮，本研究并未設置空白對照組，對照組吞咽功能的好轉不能排除隨病情變化吞咽功能自然好轉的情況。本研究結果表明，帶針進行吞咽訓練比單純進行吞咽訓練效果更好，有助于患者吞咽能力的恢復，減輕患者佩戴鼻飼管的痛苦，使患者早日正常飲食。選取的3個量表從固體食物、流食和水方面評價患者吞咽情況，可以清晰觀察患者對這些飲食的接受度，從而細致調整患者的治療和飲食方案，降低患者嗆咳后感染肺炎的風險。但本試驗納入的病例相對較少，今后應擴大樣本數量，從而增加試驗可信性。