高頻超聲評價產(chǎn)后女性腹直肌分離類型的初步研究

張明珠，牛敏昌，劉菲菲，董景云，唐麗瑋，高巖冰

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，山東 濱州 256600；2.東營市河口區(qū)中醫(yī)院超聲科，山東 東營 257200；3.北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100044）

腹直肌分離（Diastasis recti abdominis，DRA）是指雙側(cè)腹直肌間距（Inter-rectus distance，IRD）異常增加，最常見于妊娠期和分娩后，DRA 一般會伴有不同程度的腹壁松弛，產(chǎn)后DRA 持續(xù)存在可導(dǎo)致腰背部疼痛、腹壁疝和盆底功能障礙等一系列問題。國際疝學(xué)會建議將產(chǎn)后鍛煉和減輕體質(zhì)量等作為DRA 保守治療的一線措施，在保守治療未能改善DRA 癥狀時，可選擇腹壁整形手術(shù)。有學(xué)者指出在選擇干預(yù)措施解決與產(chǎn)后DRA 相關(guān)的損傷之前，有必要了解DRA 的類型，以選擇合理的康復(fù)運動或手術(shù)方案。然而，目前鮮有研究關(guān)注產(chǎn)后女性DRA 的類型。高頻超聲作為一種非侵入性技術(shù)，在IRD 測量以及DRA 的診斷中已被證實具有高度的可靠性和可重復(fù)性。本研究應(yīng)用超聲對產(chǎn)后DRA 的類型進行評價，以期為產(chǎn)后DRA 女性制定合理的產(chǎn)后鍛煉計劃，為DRA 矯正的外科手術(shù)方案提供更加全面的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年9 月—2021 年4 月我院行超聲檢查且產(chǎn)后時間為8～12 周的產(chǎn)婦，并符合以下標準：自愿配合妊娠期腹直肌檢測、既往無腹壁疝，臍尿瘺等疾病史、既往無DRA 診斷史。排除標準：資料不全者、因腹部脂肪過厚影響超聲檢測、因其他原因而不能配合產(chǎn)后腹直肌檢測。記錄受檢者年齡、身高、體質(zhì)量等一般信息以及孕產(chǎn)次、分娩方式、產(chǎn)后時間、新生兒出生體質(zhì)量等信息。詳細詢問并記錄受檢者是否存在壓力性尿失禁、排便困難等盆底功能障礙的癥狀。

1.2 方法

1.2.1 檢查設(shè)備及儀器

應(yīng)用GE Volusion E8 或GE LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀，分別配置11L-D 和ML6-15-D高頻探頭，頻率分別為4.0～10.0 MHz，6.0～12.0 MHz。

1.2.2 檢查方法

檢查前體表標記臍上3 cm、臍上2 cm、臍下2 cm 及臍下3 cm 的位置。受檢者仰臥位，屈髖、屈膝約90°，手臂放于身體兩側(cè)，腹部肌肉無收縮，正常呼吸。分別測量臍上3 cm、臍上2 cm、臍部、臍下2 cm 及臍下3 cm 處的IRD，即兩側(cè)腹直肌在腹白線上的內(nèi)側(cè)止點對應(yīng)的兩點之間的橫向線性距離，見圖1。所有圖像均在二維灰階模式下獲取，測量由同一位超聲醫(yī)師進行（超聲從業(yè)＞6 年），且已獨立完成50 例以上IRD 測量。探頭垂直于腹壁及人體中軸線，當超聲圖像清晰顯示腹直肌內(nèi)側(cè)邊緣時，凍結(jié)圖像并存儲，若IRD 過大，則使用全景模式或雙幅拼接圖像。每個位置測量3 次取平均值。

圖1 超聲測量兩側(cè)腹直肌在腹白線上的內(nèi)側(cè)止點對應(yīng)的兩點之間的橫向線性距離（黑線標注為腹直肌肌腹輪廓，黃線標記為IRD）。Figure 1.Ultrasonic measurement of the transverse linear distance between the two points corresponding to medial insertion of rectus abdominist on the linea alba (The black line is marked as the outline of the rectus abdominis muscle,and the yellow line is marked as the distance between the IRD).

1.2.3 DRA 的診斷標準

根據(jù)2019 年疝學(xué)會發(fā)布的指南[1]，任一位置IRD≥2 cm 診斷為DRA；IRD＜2 cm 診斷為無DRA。

1.2.4 DRA 類型

根據(jù)以下分類將DRA 分成5 種類型：臍上分離型（僅臍上部任一位置IRD≥2 cm）；臍水平分離型（僅臍部IRD≥2 cm）；臍及臍上分離型（臍部IRD≥2 cm 且臍上部任一位置IRD≥2 cm）；臍及臍下分離型（臍部IRD≥2 cm 且臍下部任一位置IRD≥2 cm）；全程分離型（臍上部、臍下部、臍部分程分離），見圖2。

圖2 DRA 類型示意圖。正常腹直?。▓D2a），臍上分離型（圖2b），臍水平分離型（圖2c），臍及臍上分離型（圖2d），臍及臍下分離型（圖2e），全程分離型（圖2f）。Figure 2.A schematic diagram of DRA types.Normal rectus abdominis muscle (Figure 2a),supraumbilical separation type (Figure 2b),umbilical horizontal separation type(Figure 2c),umbilical and supraumbilical separation type(Figure 2d),umbilical and subumbilical separation type(Figure 2e),whole separation type(Figure 2f).

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料服從正態(tài)分布的以表示，不服從正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，多組獨立樣本采用Kruskal-Wallis H 檢驗（α=0.05）；計數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示，采用χ2檢驗進行多組間比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間兩兩比較對P 值進行校正，校正后P 值為0.012。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究時間段內(nèi)符合納入排除標準的共157 例女性，經(jīng)超聲診斷為DRA 女性136 例，DRA 發(fā)生率達86.6%，其中初產(chǎn)婦96 例，經(jīng)產(chǎn)婦40 例，分娩次數(shù)1～3 次，產(chǎn)后時間8～12 周，經(jīng)陰道自然分娩78 例，選擇性剖宮產(chǎn)58 例。年齡20～39 歲，平均（25.5±2.7）歲，身高155～174 cm，平均（162.1±4.6）cm，體質(zhì)量43～75 kg，平均（55.1±8.2）kg。孕前平均BMI（21.1±1.7）kg/m2，分娩前平均BMI（27.2±3.3）kg/m2，產(chǎn)后平均BMI（23.3±2.7）kg/m2，新生兒平均出生體質(zhì)量（3.3±0.4）kg，其中55 例產(chǎn)婦存在不同程度的盆底功能異常的癥狀。

2.2 產(chǎn)后女性DRA 情況

136 例產(chǎn)后女性DRA 具體類型：臍上分離型11例，臍水平分離型31 例，臍及臍上分離型64 例，臍及臍下分離型1 例，全程分離型29 例，以臍及臍上分離型（47.2%）患病率最高，其次為臍水平分離型（22.8%）及全程分離型（21.3%），臍及臍下分離型（0.7%）患病率最低。DRA 各類型患病率及IRD 見表1。

表1 DRA 不同類型患病率及IRD

2.3 常見DRA 類型的腹直肌最大間距及分娩方式差異性分析

對臍上分離、臍水平分離、臍及臍上分離、全程分離4 種常見分離類型中5 個位點最寬處IRD 組間進行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=52.842，P＜0.001），其中全程分離型的IRD最大4.79（4.11，5.43）cm，其次為臍及臍上分離型（3.44±0.77）cm，與其他類型兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.012），而臍上分離型及臍水平分離型最大IRD 比較差異不顯著（P＞0.05）。對上述4 種分離類型的分娩方式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.256，P＜0.001），組間兩兩比較中全程分離型選擇性剖宮產(chǎn)比例顯著高于其余各組（P＜0.012），臍上分離型、臍水平分離型及臍及臍上分離型分娩方式之間差異不顯著。1 例臍及臍下分離型分娩方式為選擇性剖宮產(chǎn)，各類型分娩方式見表2。

表2 常見DRA 類型分娩方式

3 討論

DRA 可發(fā)生于妊娠、分娩及產(chǎn)后的各個階段，主要由于妊娠期激素的改變及腹內(nèi)壓升高的機械沖擊等造成腹白線松弛所致。研究表明DRA 女性由于腹直肌的力量和功能降低以及盆腹腔肌肉生物力學(xué)改變可引發(fā)尿失禁、糞失禁、盆腔器官脫垂等功能障礙性疾病以及腰背盆腔痛等，影響女性身體健康和生活質(zhì)量[2-4]。Mota 等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，DRA 妊娠晚期患病率最高，產(chǎn)后1 d～8 周為最大恢復(fù)期，IRD 縮小，之后處于恢復(fù)的平臺期[6]。在一系列評估DRA方法中，超聲被認為是體外測量IRD 的金標準，前期研究表明高頻超聲測量IRD 與術(shù)中測量一致性高，并且具有良好至優(yōu)秀的觀察者內(nèi)部和觀察者間可重復(fù)性?？隙嗽摷夹g(shù)在IRD 測量和DRA 診斷中的價值[7-9]。同時，超聲測量相較傳統(tǒng)測量方法如指寬測量和卡尺測量具有圖像直觀、測量精確的優(yōu)點，相較其它影像學(xué)方法如CT 和MRI，具有無放射性、價格低等特點，具有顯著的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。

產(chǎn)后DRA 多是由于孕期及分娩后腹白線松弛所致并發(fā)癥。輕中度DRA 女性一般通過保守的康復(fù)治療方法來改善癥狀，而在保守治療無效、審美及功能高度不適或存在腹壁疝的情況下，通常需要手術(shù)干預(yù)[10]。但目前尚缺少被廣泛認可的DRA 治療或鍛煉方案，明確評估哪種腹部鍛煉或者手術(shù)方案最為有效，臨床工作中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后不恰當?shù)母共窟\動反而增加了DRA 發(fā)生的風(fēng)險[11]。

DRA 的治療方法一般包括腹式呼吸、核心肌群訓(xùn)練等，但腹部訓(xùn)練的價值仍存爭議，Gitta 等[12]發(fā)現(xiàn)單純的進行腹直肌的訓(xùn)練（腹部仰臥起坐及卷曲練習(xí)），可能會造成IRD 的增加。當進行手術(shù)干預(yù)時，需根據(jù)腹壁松弛的程度和部位不同制訂不同的手術(shù)方案[13]，Akram 等[14]指出目前對于DRA 的分類尚未達成共識，需制訂DRA 間距及位置等客觀參數(shù)用以比較DRA 矯正手術(shù)的適應(yīng)癥及評估保守治療與手術(shù)治療DRA 的修復(fù)效果及復(fù)發(fā)率。因此，產(chǎn)后女性DRA 類型亟待明確，通過超聲技術(shù)獲得不同腹直肌形態(tài)學(xué)特征，以幫助醫(yī)生準確判斷患者DRA 情況，指導(dǎo)產(chǎn)后女性功能運動（要做的運動和要避免的運動）和外科醫(yī)生治療方案的選擇（腹部成形術(shù)入路規(guī)劃、是否插入網(wǎng)片、網(wǎng)片類型和大小的選擇等）提供有價值的影像學(xué)信息，從而獲得更有效的治療效果。

本研究中DRA 的類型為首次應(yīng)用，主要參考了腹直肌本身的解剖學(xué)特征以及臨床產(chǎn)后女性DRA的特點擬定。腹直肌研究雖已開展數(shù)年，由于研究人群不同，目前對于IRD 的測量位置尚未統(tǒng)一。Matarasso 等[15]發(fā)現(xiàn)IRD 的最大寬度位于臍部中央?yún)^(qū)，Mendes 等[16]的研究分別測量了臍上3 cm、6 cm、9 cm、12 cm 以及臍下2 cm、4 cm 處的IRD，作者發(fā)現(xiàn)IRD 的最大寬度在臍上3 cm 和臍下2 cm 處。另有研究[17]選擇在臍下3 cm 測量IRD。基于上述文獻發(fā)現(xiàn)，本研究應(yīng)用高頻超聲測量了臍上3 cm、臍上2 cm、臍部、臍下2 cm 及臍下3 cm 五個位置的IRD。腹白線纖維構(gòu)筑位置差異從頭側(cè)到尾側(cè)將腹直肌分為臍上區(qū)、臍部、臍下區(qū)（過渡區(qū)與弓狀線下區(qū)）[18-19]，結(jié)合臨床工作中發(fā)現(xiàn)諸多產(chǎn)后女性DRA并非位于單一區(qū)域，為盡可能全面的描述DRA 的類型，此次研究根據(jù)產(chǎn)后女性實際DRA 特點應(yīng)用高頻超聲進行了DRA 的細化，分別為臍上分離型、臍水平分離型、臍及臍上分離型、臍及臍下分離型以及全程分離型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臍及臍上分離型（47.2%）患病率最高，其次為臍水平分離型（22.8%），臍及臍下分離型（0.7%）最少見。Boissonnault 等[20]通過手指觸診法在臍上4.5 cm，臍部，臍下4.5 cm 對44 例妊娠期及產(chǎn)后婦女進行DRA 評估時發(fā)現(xiàn)在臍部以下DRA（11%）時，都伴有臍部或者臍上部的分離，與我們所研究的臍及臍下分離型與全程分離型的結(jié)果一致，單純的臍下分離較罕見。除此之外，臍部DRA 患病率（53%）大于臍上部分離（36%）的患病率，與本研究以臍上及臍部分離患病率較高相同，推測可能是臍上區(qū)的纖維束平均直徑與白線的厚度均小于臍下區(qū)，這種形態(tài)學(xué)的差異致臍上部的纖維板較下部較為薄弱，而與先前文獻比較數(shù)據(jù)差異性可能是由于其運用了手指觸診法測量DRA，主觀性較強，除此之外納入人群、人數(shù)和DRA 評估位置與本研究有所差異。

剖宮產(chǎn)已被認為是產(chǎn)后持續(xù)性DRA 的危險因素[3，21]，剖宮產(chǎn)女性IRD 大于順產(chǎn)女性[22]。本研究發(fā)現(xiàn)常見DRA 類型中全程DRA 較其他部分型DRA的IRD 更大，且此型選擇性剖宮產(chǎn)女性比例較多，考慮可能是由于其一孕期胎兒體質(zhì)量過大、胎位不正、羊水過多等復(fù)雜因素的產(chǎn)婦臨床上更多選擇了選擇性剖宮產(chǎn)，上述孕期因素對腹直肌肌纖維過度牽拉所致，其二剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩時，腹直肌被撕拉所致的直接損傷。因此臨床醫(yī)生應(yīng)減少無指征剖宮產(chǎn)，對于剖宮產(chǎn)后女性盡早行產(chǎn)后康復(fù)治療。

綜上所述，高頻超聲可通過測量不同位置的IRD 診斷DRA 并明確其類型特征，本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后早期女性普遍存在DRA，其中以臍及臍上分離型最為常見，而目前對于產(chǎn)后DRA 治療策略未達廣泛共識，醫(yī)療工作者可利用超聲直觀了解產(chǎn)后女性DRA類型，判斷DRA 情況，為臨床制定個體化產(chǎn)后DRA康復(fù)訓(xùn)練及手術(shù)方案提供影像學(xué)依據(jù)。本研究尚存在一定局限性。個別分組類型的樣本量較少，導(dǎo)致分析有一定局限性；對于盆底功能不全女性未進行深入評價；此外結(jié)果可能受到如個體差異、腹部肌肉先天性發(fā)育缺陷、孕期IRD 以及鍛煉習(xí)慣等混雜因素的影響，在后續(xù)研究中嘗試前瞻性臨床研究，擴充各類型樣本量后對產(chǎn)后康復(fù)治療的方案以及DRA 類型與盆底功能關(guān)系進一步研究。