超聲征象Logistics 回歸鑒別睪丸精原細胞瘤和原發性睪丸淋巴瘤

曾小科，王學梅，陳治光，桑 亮，李子怡，李 瑩

（中國醫科大學附屬第一醫院超聲科，遼寧 沈陽 110001）

精原細胞瘤是最常見的睪丸腫瘤，約占生殖細胞腫瘤的50%，占睪丸腫瘤的40%～45%[1]。原發性睪丸淋巴瘤（Primary testicular lymphoma，PLT）臨床十分少見，約占睪丸腫瘤的3%～9%[2]，盡管總體發病率較低，但是60～80 歲男性最常見的睪丸惡性腫瘤[3]。及時鑒別二者對臨床治療和患者預后有重要的意義。本研究旨在探討臨床特點和超聲征象在鑒別睪丸精原細胞瘤和PLT 中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012 年6 月—2020 年11 月我院經手術病理診斷的82 例睪丸腫瘤患者的超聲聲像圖和臨床病例資料，包括精原細胞瘤59 例，均為單側睪丸病變；PLT 23 例，其中5 例發生在雙側，共28 例睪丸病變。年齡20～81 歲，中位年齡38 歲，病灶最大切面長徑0.5～7.8 cm。

1.2 儀器與方法

采用Philips HD-7 超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率3～12 MHz；Toshiba SSA-660 超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率4～12 MHz；Supersonic AIXP 超聲診斷儀，高頻線陣探頭4～15 MHz。

1.3 臨床病史

從臨床病例系統中導出本組82 例患者臨床資料，記錄內容包括：年齡，病灶位置（左側、右側、雙側），觸及包塊（否、是），局部疼痛（無、有），有無隱睪病史（無、有）。

1.4 超聲圖像評估

超聲檢查是由具有3 年以上工作經驗的專業淺表器官超聲檢查醫師完成，所有患者均完成了二維及彩色多普勒超聲檢查，從超聲工作站中導出本研究82 例患者的超聲聲像圖，并由2 名超聲主治醫師進行雙盲閱片，閱片意見不一致時，經協商達成一致。最后記錄超聲結果：形態（結節型、彌漫型），邊界清晰（否、是），回聲類型（低、等或稍高），回聲均勻性（不均勻、均勻），內部無回聲（無、有），內部強回聲（無、有），后方回聲（增強、無改變、衰減），血流分級采用Adler 標準（0～3 級）[4]。

1.5 統計學分析

使用SPSS 22.0 對數據進行分析。采用獨立樣本t 檢驗來比較連續變量（年齡），采用χ2檢驗或矯正的χ2檢驗或Fisher 精確檢驗比較分類變量，將超聲征象中有統計學意義參數設為自變量進行二元Logistic 回歸分析，并建立回歸方程，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點單因素分析結果

睪丸精原細胞瘤與PLT 在年齡、病灶位置和隱睪病史相比較，差異均有統計學意義（P 均＜0.05）；二者在觸及包塊和局部疼痛比較差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。見表1。

表1 82 例睪丸腫瘤患者臨床特點單因素分析結果

2.2 超聲特征單因素分析結果

睪丸精原細胞瘤與PLT 在形態、邊界、回聲類型、無回聲、強回聲和后方回聲相比較，差異均有統計學意義（P 均＜0.05）；二者的回聲均勻性和血流分級相比較差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。見表2，圖1，2。

圖1 睪丸精原細胞瘤。圖1a：彌漫型，左側睪丸體積增大，以等或稍高回聲為主，其內可見數個無回聲區，后方回聲無改變。圖1b：結節型，右側睪丸中部偏后方見一結節性低回聲區，邊界尚清，邊緣見多處點狀強回聲，血流信號豐富，后方回聲增強。Figure 1.Testicular seminoma.Figure 1a: Diffuse type: The volume of the left testis increases,mainly with equal or slightly high echo.Several anechoic areas can be seen in it.There is no change in rear echo.Figure 1b: Nodular type: A nodular hypoechoic area is seen behind the middle of the right testis.The boundary is still clear,and there are multiple spot-like strong echoes on the edge.The blood flow signal is abundant,and the back echo is enhanced.

表2 87 例睪丸病變的超聲特征單因素分析結果

2.3 超聲特征多因素分析結果

二元Logistic 回歸分析顯示，在鑒別睪丸精原細胞瘤和PLT 中，超聲征象包括腫瘤形態、邊界、強回聲和后方回聲是二者鑒別的獨立影響因素。見表3。

表3 超聲特征多因素分析結果

2.4 ROC 曲線評價Logistic 回歸模型鑒別二者的診斷效能

建立的回歸方程為：Logistic（Y）=2.242+2.222X1-2.848X2-3.899X3-3.366X4（X1：形態；X2：邊界；X3：強回聲；X4：后方回聲），AUC 0.904，Logistic 回歸模型鑒別睪丸精原細胞瘤和PLT 的靈敏度、特異度、準確性分別是67.8%、96.6%、87.35%。見圖3。

圖2 睪丸淋巴瘤。圖2a：彌漫型，左側睪丸體積增大，回聲減低不均，可見條索分隔樣回聲，其內及邊緣見條樣血流，后方回聲增強。圖2b：結節型，左側睪丸近上極見一結節性低回聲區，邊界清晰，血流信號豐富。Figure 2.Testicular lymphoma.Figure 2a: Diffuse type.The volume of the left testis increases,and the echo is unevenly reduced.A stripe-like echo can be seen.Striped blood flow is seen in and around it,and the echo is enhanced in the back.Figure 2b: Nodular type: a nodular hypoechoic area is seen near the upper pole of the left testis,with clear boundaries and abundant blood flow signals.

圖3 二元Logistic 回歸模型鑒別睪丸精原細胞瘤與PLT 的ROC 曲線。Figure 3.ROC curve of binary Logistic regression model to differentiate testicular seminoma and primary testicular lymphoma.

3 討論

精原細胞瘤起源于原始生殖細胞，是最常見的睪丸惡性腫瘤；PLT 相對少見，但在老年睪丸腫瘤患者中最常見[3]。二者治療差異較大，前者主要是睪丸腫瘤切除后隨訪，后者經腹股溝途徑的睪丸切除術是重要的診療手段，并結合術后化療、預防性對側睪丸放療及神經系統鞘內注射以延長生存期[5]。因此早期鑒別二者十分必要。

臨床特點是鑒別二者的第一步，二者共同臨床表現多為睪丸無痛性腫大。本組病例PLT 組平均年齡高于精原細胞瘤組，差異顯著（P＜0.05）；且同期雙側睪丸病變多見于前者，而隱睪病史多見于后者（P均＜0.05）。有文獻報道[6]PLT 同期雙側累及約占19%（4/21），本組雙側累及占21.7%（5/23），而睪丸精原細胞瘤幾乎均為單側[7]，這與本次研究結果相符。本研究還顯示是否觸及包塊和局部是否疼痛對于二者的鑒別無統計學意義（P 均＞0.05）。

高頻超聲具有便捷、經濟、軟組織分辨力高等特點，尤其適用于淺表組織，是睪丸形態學檢查的首選方式。本組病例超聲上精原細胞瘤表現為結節型占81.35%（48/59）、邊界清晰占83.05%（49/59），等或稍高回聲占30.50%（18/59），回聲不均質占86.44%（51/59），無回聲占20.33%(12/59)，強回聲占40.67%（24/59），后方回聲無改變占38.98%（23/59）。與精原細胞瘤相比，PLT 多表現為彌漫型、邊界不清、低回聲、后方回聲多增強、內部多不伴無回聲或強回聲（P 均＜0.05）。這和楊磊等[8]的研究結果基本符合。蔡沁村等[6]認為二者的鑒別點還包括超聲上PLT 常有多支直線形血管穿過病灶，而精原細胞瘤的血管少有此類表現，并認為可能是淋巴細胞的彌漫性血管壁浸潤使得血管呈僵直狀態。筆者認為這種鑒別方法缺乏判別標準，直線形血管不易界定，本研究也未納入該鑒別指標。PLT 病理結構組成和排列的復雜性使得瘤體內部回聲變化多樣。有學者[2]根據病理上淋巴細胞浸潤睪丸實質是否形成反應性增生的纖維組織將PLT 的超聲表現分為彌漫不均質型、結節型和彌漫均質型，而蔡沁村等[6]將其分為彌漫型和結節型，本組病例中超聲上PLT 回聲多不均質，占82.14%（23/28），因此僅分為彌漫型和結節型。由于發病率較低，目前對于PLT 的超聲表現報道多為個例、單中心、小樣本研究[6，9-14]，因此有待進一步經驗交流和多中心研究。

選用Adler 標準的血流分級，本組病例精原細胞瘤血流豐富（2～3 級）占55.93%（33/59），而PLT多數血流豐富，占78.57%（22/28），二者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。究其原因和一些客觀、主觀因素相關，其中一個客觀原因可能是Adler 血流分級本身不適合作為二者血流豐富程度比較的參考標準，因為該分級本身是以血管數量作為判斷指標，忽略了病灶大小，而本組病例部分病灶最大切面長徑差異較大（0.5～7.8 cm）。

本研究二元Logistic 回歸模型對二者的鑒別具有較大的價值，鑒別二者的敏感性、特異度和準確性分別是67.8%、96.6%、87.35%，AUC 為0.904，且腫瘤的形態、邊界、強回聲和后方回聲是鑒別二者的重要因素，其中腫瘤內強回聲是最主要的因素（OR=0.02，P=0.003），有研究表明[15]睪丸微石癥或非睪丸微石癥性鈣化與睪丸惡性腫瘤顯著相關（病例中僅1 例睪丸淋巴瘤），且Marko 等[7]報道超聲上精原細胞瘤約30%伴強回聲，本組病例強回聲占40.67%（24/59），而淋巴瘤鮮有強回聲，本組病例占7.15%（2/28），這可能是強回聲作為最主要鑒別因素的原因。

本研究具有一定的局限性，首先，這是一項回顧性研究，PLT 病例數相對較少，其次，一些超聲征象如腹膜后區域淋巴結的評估未納入本次研究。

總之，臨床醫生可以結合臨床特點和超聲檢查結果來鑒別睪丸精原細胞瘤和PLT。隱睪病史更可能是前者，高齡和雙側睪丸病變多見于后者；相比于睪丸精原細胞瘤，高頻超聲顯示PLT 多為彌漫型、邊界不清、低回聲和后方回聲增強，多不伴無回聲和強回聲；多因素分析顯示腫瘤的形態、邊界、強回聲和后方回聲是鑒別二者的重要因素，建立的Logistic回歸模型對二者鑒別的診斷效能較高。