新醫療改革背景下的公立醫院內部控制體系

邱定孝 重慶市永川區中醫院

一、公立醫院內部控制理論概述

（一）公立醫院內部控制的概念

公立醫院內部控制，是指在堅持公益性原則的前提下，為了實現合法合規、風險可控、高質高效和可持續發展的運營目標，醫院內部建立的一種相互制約、相互監督的業務組織形式和職責分工制度。公立醫院內部控制是在國家政策法規、財政財務制度的規定下，主動對醫療業務、運營效率、財務會計管理用制度和流程進行規范和約束，并加強執行過程的監督管理，使醫院的日常活動制度化、規范化、流程化，最終實現醫療機構長期目標和短期目標的過程，實行內部控制是以提高經濟效益和社會效益為目的，從而規避公立醫院運行中存在的各種管理風險[1]。

（二）公立醫院內部控制的內容

內部控制是保證公立醫院經濟活動合法合規、資產安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗、提高資源配置和使用效益的舉措。內部控制內容分為單位層面和業務層面，單位層面包括：內部控制組織建設、機制建設、制度建設、隊伍建設、流程建設等；業務層面包括：預算管理、收支管理、政府采購管理、資產管理、建設項目管理、合同管理、醫療業務管理、科研項目和臨床試驗項目管理、教學管理、互聯網診療管理、醫聯體管理、信息系統管理等。以及定期分析財務狀況報告、成本預算報告，提供真實有效的財務數據等都屬于內部控制范疇。

（三）公立醫院內部控制的性質

內部控制是現代醫院管理一個重要治理活動，屬于內部約束的新型管理機制。按照上級主管部門、財政、審計的要求，結合公立醫院自身情況，建立的一種內部控制約束機制，公立醫院應清楚地認識到內部控制的重要意義，而不是靠外部環境、政策督促而完成，因此，公立醫院開展內部控制必須具有主動性。

公立醫院必須體現公益性，始終以服務于廣大人民群眾為目標，作為一個非營利性的醫療機構，與具有營利性的私立醫院有著本質的區別，公立醫院內部控制是為了更好地為社會提供服務，為廣大患者提供優質的醫療服務，滿足廣大人民群眾的醫療需求，體現白衣天使的神圣職責。

（四）公立醫院內部控制的關系

公立醫院的內部控制包括五個要素：內部控制的環境氛圍、醫院行為工作的風險評估、內部控制的工作活動、工作人員的信息溝通、內部控制的監督。公立醫院內部控制需要各部門之間加強分工協作，在院內營造出良好的控制環境及氛圍，共同對可能遇到的風險進行評估，各司其職的同時加強信息溝通，構建信息化的內部控制體系，加強審計部門對各部門內控工作進行監督，才能保證公立醫院內部控制的正常開展。

二、公立醫院內部控制現狀

（一）公立醫院情況簡介

2017年9月30日，全國公立醫院取消藥品加成，“調結構”降低藥品價格，為醫療服務價格調整留空間，更多體現醫務人員技術勞動價值。公立醫院以解決群眾“看病難、看病貴”為宗旨，它與私立醫院截然不同，是政府的非營利性醫療機構，在我國醫療服務體系中占據主導地位，政府對公立醫院實行差額補助，在政府監督管理下運轉。但是，大多公立醫院政府投入嚴重不足，導致公立醫院運轉困難，加之眾多民營醫院對公立醫院影響較大，在競爭激烈的市場中公立醫院業務基本達到飽和狀態，致使大部分公立醫院無盈余甚至倒虧，公立醫院的發展受到制約和限制。因此，公立醫院必須加強內部控制，運用信息化手段實現精細化管理，加強預算管理和成本控制，努力降低醫院運營成本，確保公立醫院良性健康發展！

（二）公立醫院的特點

首先，公立醫院需承擔公共衛生和基本醫療服務的責任。其次，公立醫院需完成政府安排的各項任務，并且定期對公立醫院進行考核。績效考核的內容涉及醫療質量、運營效率、持續發展和滿意度評價等，不僅對醫療業務、指標控制、持續發展等考核，還要對運營情況開展績效考核，其中：內部控制就是考核內容之一，通過績效考核促進了公立醫院規范運轉，進一步加強運行過程中的風險管控。所以，公立醫院高質量發展離不開內部控制，而有效的內部控制離不開信息化管理。

（三）公立醫院內部控制體系的必要性

首先，公立醫院健全內部控制體系，是深化醫療改革的迫切需求。而公立醫院又是我國國民經濟的重要組成部分，為實現現代醫院管理和發展的需要，必須規范公立醫院內部管理，不斷加強內部控制體系建設，推動醫院實現精細化管理和業財融合，加強監督財政資金的使用和管理，充分發揮國有資產效益最大化，為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務，最大限度地發揮公共服務職能。

其次，公立醫院開展內部控制體系建設，是對醫療業務、服務質量、運營效率、財務管理等的監督管理，也是為了保證公立醫院經營管理的合法性、有效性，確保內控流程的合規性、合理性，促進經濟管理活動規范開展，有效規避各種管理風險，不斷完善內部控制體系建設。最后，公立醫院開展好內部控制能將政策制度順利在全院貫徹落實，增強醫院內部執行力，公開透明的工作流程也有利于新接手同志開展工作，推動醫院工作有效落實，確保各項工作規范開展，杜絕出現違反制度規定，避免不按流程執行等情況，從而保障醫療服務效率。

（四）公立醫院內部控制實施存在的問題

1.內控意識不強。有些醫院領導對內控意識不強，誤認為開展內控是將權力削弱，導致不夠重視內控管理，甚至故意排斥內控工作，對內部控制的重要性缺乏認識，造成公立醫院開展內控效率低，部門之間配合程度不夠密切，不能有效發揮內控制度的管理作用。如果醫院領導不夠重視內控工作，就不能在醫院內部形成良好的氛圍，科室及職工就不會重視內控管理工作，也不會主動去執行內控工作，對公立醫院的管理和發展是一個潛在的威脅，所以，全院職工必須從思想上高度重視，行動上嚴格落實內控制度，尤其是醫院的一些領導干部，要有效發揮出自身的帶頭作用。

2.內控制度不健全。有些公立醫院管理制度缺失、內容不完整，沒有結合已存在的問題和風險點，去及時完善和更新內控制度，造成實際執行的流程與制度相差較遠，導致在實施過程中頻頻出現問題，不能有效規避各種風險，不能充分發揮內部控制的管控和監督作用，使內部控制管理流于形式。公立醫院必須梳理問題及根源，定期修改內控手冊，確保做到工作流程與制度一致，避免醫院接受檢查、審計發現管理漏洞等問題，公立醫院要重視制度本身的價值和作用，按照上級政策調整、醫院實際情況等逐漸完善制度，只有這樣才能對公立醫院的內控工作起到推動作用。

3.風險評估機制不健全。做好內部控制的前提是需要制度健全，完善的內控制度能有效規避風險點。因此，必須查找關鍵流程的風險點，找準問題后才能對癥下藥，才能起到藥到病除的良好效果，才能通過制度規范和整改內部存在的問題。很多公立醫院不重視風險評估，忽略內控工作開展中這一重要環節，而在制定制度前沒有認真查找風險點，內控流程制定中也沒有考慮如何規避風險，導致在執行中經常出現各類不規范的問題，公立醫院在內控管理中不能發現此類問題，而只有通過審計、巡察、檢查中才能被發現。所以，要制定高質量的內控手冊就必須有風險評估制度。

4.內部控制評價與監督機制不完善。很多公立醫院沒有明確哪個部門對內部控制工作進行評價和監督，或者明確了但未履職盡責，有些醫院沒有將職責明確分工，開展監督評價機制沒有明確由審計、監察等部門負責，認為只要做了內控工作就算完成該工作，不管開展的如何、有沒有規避風險、制度流程是否及時修改等，對醫院的內控工作開展情況沒有綜合、客觀、全面的評價，不能充分發揮監督職能就相當于內控管理失去激勵機制。

三、內部控制存在問題及原因分析

（一）內控制度執行不到位

有了健全的內控制度就必須去執行和落實，才能使其取得良好的控制效果，不能有效執行內控的原因分析如下：一是有些公立醫院機構不健全沒有單獨的內部控制管理部門，相應的內控制度仍不完善，不具有可行性；二是內控管理部門工作不到位，在運行過程中出現問題不能夠得到及時有效地解決；三是領導內控意識薄弱，不夠重視內控執行和落實，覺得只要有了內控制度就萬事大吉，不去主動帶頭執行內控制度，導致全院不按規定流程開展工作，使內部控制失去了本身的意義。

（二）內控信息化水平較低

雖然有些公立醫院建立了HRP系統或內控軟件，但是，由于工作人員信息化技術水平有限，或者是對內控培訓不到位，導致信息化不能很好地發揮管理作用。目前，仍有部分公立醫院內控軟件沒有完善，或者沒有將內控系統嵌入業務管理軟件中，導致開展正常業務時內控執行效果不好，不能有效提高內控管理效率。

（三）內控缺乏必要的監督體系

目前，公立醫院的監督包括政府監督、社會監督和內部監督，政府和社會不能深入了解公立醫院內部情況，不能充分發揮監督職能，主要還是靠內部對公立醫院進行監督，但是，由于公立醫院內部監督機制缺乏，更未制定相關問責制度，不能對公立醫院形成震懾，造成內控管理的評價和監督機制缺失，導致公立醫院內控工作就像“趕鴨子”，攆一下動一下，員工不能主動去開展內控管理。

四、完善公立醫院內部控制體系的對策

（一）完善公立醫院內部控制體系

完善公立醫院內部控制體系首先需要對醫院各部門的職責有明確合理的分工，優化組織機構，這樣才能為完善公立醫院內部控制體系打下堅實的基礎；其次，需要建立與新醫療體制改革相適應的運營管理制度，推動醫院業務、財務、管理有效融合，使其形成完善的內部控制體系運行機制；除此之外，需要適當地擴展公立醫院內部控制體系的覆蓋面，促進內部控制體系全面提升[2]。

（二）健全公立醫院內控制度

建立行之有效的內部控制制度能夠更好地推動公立醫院內部控制的發展，對于實際執行過程中出現的問題要及時改進，保證內部控制管理部門的獨立性，這樣才能取得高質量的內部控制效果。此外，根據醫院自身的控制水平以及控制機制，定期對內控管理進行檢查評價，加強公立醫院內部監督，確保內部控制制度的完整性、合理性、可行性，最終提高醫院運營管理水平。

（三）加強內部控制風險防范

公立醫院為了規避可能發生的風險，確保內部控制體系建設的合理性，應該加強內部運行事前、事中、事后控制，比如：資產風險評估、投資可行性分析、大型設備采購審批等。醫院進行大型設備采購、基建等重大投資之前，相關部門必須進行可行性分析論證，建立監督管理制度，合理地規避各種風險，運用一段時間后進行績效評價，評估是否達到預期效果，如未達到預期效果如何進行處理等；同時，強化職工風險防范意識，構建相應的預警應急機制，以便及時發現內部控制過程中存在的問題，推動公立醫院平穩、有序地健康發展[3]。

（四）建立內部控制信息化系統

開展內部控制必須做到“管理制度化、制度流程化、流程信息化”，所以，必須加強內部控制信息化建設。首先，建立一套適合自己醫院的管理軟件，將內部控制嵌入業務、財務、管理等系統中，各功能模塊必須搭建在同一平臺下，做到互聯互通、數據共享；其次，加強管理人員的信息化培訓，熟悉掌握各功能模塊的運用，充分運用醫院運營管理系統同時，加強醫院內部控制執行；最后，將信息化運用情況納入績效考核，并明確獎懲制度，要求做到人人都會用信息化開展內控。推動內部控制信息化建設，不僅有助于降低內部控制成本，還能提高內部控制效率；內部控制流程信息化能將內部控制流程中的關鍵節點信息化，當內部管理具有良好完備的信息系統，公立醫院才能在內部控制制度建設上取得成效，工作人員才能按照規范的制度和流程開展工作，才能更好地實現公立醫院的社會效益。

五、結語

隨著時代的不斷進步，人民群眾對于醫療服務水平的要求越來越高，國家也在不斷出臺政策進行醫療改革。公立醫院的內部控制雖然取得了一定的成效，但是依然存在著各種各樣的問題，在今后具體的實踐過程中，公立醫院更應該注意內部控制體系的建設，建設完善的內部控制體系，有助于推動醫院內部管理水平的提升，促進公立醫院為群眾提供優質的醫療服務，實現醫改的初衷和目標，做到讓政府滿意、社會滿意、群眾滿意。