肺血管阻力對心臟移植圍手術期低排量心衰并右心功能不全患者治療效果的影響

段正偉 劉云霏

（鄭州市第七人民醫院 1. 重癥醫學科；2. 心臟移植中心 鄭州 450000）

終末期心力衰竭臨床治療的首選方法為心臟移植[1]，該手術技術和圍手術期管理近年來已取得較大的進展，然而術后可能會引起嚴重并發癥，如右心功能障礙等。研究報道，心臟移植術后右心室衰竭風險性升高的影響因素在于肺動脈高壓和肺血管阻力增高等[2-3]。但須指出的是，低排出量的心力衰竭患者肺動脈壓力與左房壓密切相關，而此類患者肺血管阻力并不一定升高[4]。本文通過分析肺血管阻力對心臟移植圍手術期低排量心衰并右心功能不全患者治療效果的影響，從而為此類患者術后右心功能不全的防治提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018年4月—2020年9月46例終末期心力衰竭行心臟移植的患者臨床資料。其中，男32例，女14例；年齡32～64歲，平均（48.67±8.77）歲；缺血性心肌病38例，擴張性心肌病8例。依據患者術前肺血管阻力值的不同，分為A組（肺血管阻力＜3.5 Wood單位）21例和B組（肺血管阻力≥3.5 Wood單位）25例。兩組患者性別、年齡、BMI、術前左心室直徑、左心室射血分數、肺動脈楔壓等一般資料比較差異無統計學意義（表1，P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

表1 一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合終末期心力衰竭的臨床診斷標準[5]；②接受心臟移植治療，具備手術指征；③術前肺動脈平均壓高于30 mmHg，左心室射血分數低于40%；④供體缺血時間少于6 h。

排除標準：①伴有其它重要臟器功能不全、傳染性疾病等；②術后4周內出現急性排斥反應；③供體存在明顯的供心結構和血生化指標異常；④臨床資料不全。

1.3 方法

采用回顧性研究。兩組術前均行常規漂浮導管檢查，術中和術后給予正性肌力藥物米力農，靜脈泵入前列環素、硝酸甘油，并吸入一氧化氮，擴張肺血管和緩解右心負荷。記錄患者性別、年齡、BMI、術前左心室射血分數、肺動脈楔壓和術中供體熱缺血時間、供體冷缺血時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間、并行時間。術后常規行心電監護，檢測患者術后72 h肺動脈壓力。經彩色多普勒超聲心動圖在體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）全流量條件下監測患者術前和術后72 h左心室直徑和三尖瓣返流情況。

ECMO的建立：ECMO灌注系統由Medtronic Biopump離心泵、Medtronic氧合器和Stockert Ⅲ變溫水箱以及Medtronic公司提供的Cameda肝素涂抹ECMO套裝等組成。所有患者均采用股靜脈-股動脈ECMO通路、股動脈插管或右心房、升主動脈插管。統計術后使用輔助裝置和右心室運動減弱的情況。

1.4 觀察指標

①術中情況，包括供體熱缺血時間、供體冷缺血時間及主動脈阻斷時間、體外循環時間和并行時間；②術后情況，包括術后72 h右心室直徑、肺動脈高壓、三尖瓣返流中度及以上、術后使用輔助裝置和右心室運動減弱發生情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗法。P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較

兩組供體熱、冷缺血時間及主動脈阻斷時間的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；A組體外循環時間和并行時間均少于B組（表2，P＜0.001）。

表2 術中情況比較（±s , min）

表2 術中情況比較（±s , min）

組別 供體熱缺血時間 供體冷缺血時間 主動脈阻斷時間 體外循環時間 并行時間A 組（n ＝ 21） 5.60±1.49 239.88±65.49 76.19±20.14 183.26±49.66 91.13±25.05 B 組（n＝ 25） 4.89±1.38 247.96±54.93 80.74±17.63 249.08±53.25 139.74±34.22 t值 1.676 0.455 0.817 4.305 5.403 P值 0.101 0.651 0.418 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術后情況比較

A組術后72 h右心室直徑、肺動脈高壓、三尖瓣返流中度及以上的比例均顯著低于B組（表3，P＜0.05）。兩組術后使用輔助裝置和右心室運動減弱發生率比較，差異均無統計學意義（表3，P＞0.05）。

表3 術后情況比較

3 討論

本研究發現，兩組患者供體熱缺血時間、供體冷缺血時間及主動脈阻斷時間的比較，差異均無統計學意義；A組體外循環時間和并行時間均少于B組。該結果表明，伴有肺血管阻力升高的肺動脈高壓患者在心臟移植手術過程中并行循環時間較長。正常心臟右心室肌肉較薄、心肌收縮能力較低，移植術后不能于短期內快速適應高水平的肺循環阻力的環境。而肺血管阻力增高的患者心臟移植術中可適當調整體外循環的并行時間，償還氧債，以確保供心功能的恢復，提高右心室對高肺血管阻力的適應能力[6-8]。此外，過早停機可能導致心臟功能損傷，移植手術時間較長也會導致手術風險性升高，進而對患者預后狀況不利。本研究中，A組術后72 h右心室直徑、肺動脈高壓、三尖瓣返流中度及以上的比例均顯著低于B組。結果提示，肺血管阻力較高的患者心臟移植術后早期右心室功能不全的程度往往較嚴重。

本研究顯示，兩組術后使用輔助裝置和右心室運動減弱發生率比較，差異均無統計學意義。若出現停機困難，須及時選擇輔助裝置，如主動脈內球囊反搏、ECMO等。作為左心室主要的輔助裝置之一，主動脈內球囊反搏具有促進右冠狀動脈灌注的作用，由于右心室的部分收縮功能與室間隔的收縮密切相關，因此通過改善左心室收縮功能而起到改善右心室收縮能力的作用[9-10]。ECMO是終末期心力衰竭患者心臟移植術后右心功能障礙的主要適應證之一。若移植術中發生明顯的右心衰竭表現（如右心收縮能力不足、脹滿等）且無法停用體外循環時，應及早采用ECMO，以使之發揮最大作用[11]。本研究結果提示，肺血管阻力大小不會對使用輔助裝置情況造成直接影響，也不會減弱右心室運動。

雖然在心臟移植術后肺血管阻力可逐漸下降，但術后早期肺血管阻力仍高出正常水平的幾倍，這會明顯影響患者心臟功能的恢復[12-14]。此外，也有研究提示，若供體冷缺血時間較長亦會影響移植術后心臟功能的恢復，同時伴有肺血管阻力較高的肺動脈高壓患者，不宜選擇冷缺血時間較長的供體，以免影響移植術后心臟功能的恢復[15-16]。

綜上所述，圍手術期心臟移植中低心排出量心力衰竭患者右心功能不全與肺血管阻力的大小密切相關，肺血管阻力較高（≥3.5 Wood單位）患者在手術過程中需較長的體位循環時間和并行時間以確保供心功能的恢復。因此，對于此類患者，心臟移植術中應適當增加體外循環時間和并行時間，確保移植后的心臟可更快、更好地適應高肺循環阻力，必要時應及早采用輔助裝置如ECMO、主動脈內球囊反搏等以確保移植術后的順利恢復。