溫州地區兒童甲狀腺激素和性激素水平分析

李姍姍，倪莉，徐曉杰，朱麗丹，丁紅香

溫州醫科大學附屬第二醫院 臨床檢驗中心，浙江 溫州 325027

甲狀腺濾泡上皮細胞負責合成、儲存和分泌甲狀腺激素，這對于整個兒童期和青春期的早期神經認知發育和生長發育至關重要[1]。促甲狀腺激素（thyrotropin, TSH）、甲狀腺素（thyroxine, T4）、三碘甲狀腺素（3, 5, 3’-triiodothyronine, T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine, FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyroxine, FT3）是甲狀腺功能監測的最常用指標[2]。而黃體生成素 （luteinizing hormone, LH）、促卵泡生成素 （follicle stimulating hormone, FSH）、孕酮 （progesterone，PROG）、泌乳素（prolactin, PRL）、雌二醇（estradiol, E2）、睪酮（testosterone, T）是垂體-性腺軸功能監測的最常用指標。適宜的參考區間可客觀反映人體相關功能狀態，對疾病的診治具有指導意義，亞臨床狀態意義尤甚[3]。但我國尚未發布這些指標參考區間的行業標準，且國內鮮有對上述指標參考區間的研究。加之，已報道的實驗室自行建立的參考區間中，甲狀腺激素參考區間存在地方性差異[4-5]，因此本研究擬對兒童甲狀腺激素和性激素11項水平展開調查。

1 對象和方法

1.1 調查對象與篩選標準 調查對象為2018年8月至2021年12月赴溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院進行健康體檢，且年齡分布在1～18歲，來源于溫州地區的人群。依據《臨床實驗室檢驗項目參考區間的制定》[6]和美國臨床生物化學學會（NACB）建議確定研究對象納入和排除標準。納入標準：身高和體質量在正常范圍，體質量指數正常；性征發育正常；智力發育正常；一般體檢正常。排除標準：①甲狀腺功能異常的既往史或家族史； ②可見或可觸及的甲狀腺腫大；③患有內分泌疾病、代謝性疾病或其他慢性疾??；④服用可能影響內分泌的藥物；⑤有手術史；⑥濫用保健品。

依據女性和男性的第二性征分別發生于8～10歲和11.5歲[7]，將研究對象按年齡和性別分成6組：幼兒前男、女組（1～3歲），幼兒女組（4～8歲）、幼兒男組（4～10歲），青少年女組（9～18歲）、青少年男組（11～18歲）。同時依據乳房、陰毛、外生殖器情況，對青少年男、女組進行Tanner分期。各組例數符合宋文琪等[8]專家共識的建議：嬰幼兒滿足最小樣本量為20例，建議最少招募40例，其余組至少120例。

1.2 標本采集及處理 受檢者空腹8～10 h，早上7：30至10：00抽取靜脈血3 mL，于含促凝劑的真空采血管，2 h內以離心力1 100～1 300×g離心 10 min分離出血清，剔除溶血、脂濁及黃疸的標本，-40 ℃凍存并及時檢測。若為青春期女童，在月經來潮的2～5 d采樣。

1.3 檢測系統 采用SIEMENS ADVIA Centaur XP System化學發光分析儀和西門子原裝試劑進行檢測。T3、T4、FT3、FT4的檢測結果可溯源至U.S.P. material，TSH、LH、FSH、E2、PRL、T的檢測結果可溯源至WHO二級或三級標準物，PROG的檢測結果可溯源至氣相色譜-質譜聯用技術。所有項目室內精密度小于1/3 TEA，正確度小于1/2 TEA（TEA參考衛健委室間質評總允許誤差，即25%），均參加國家衛健委室間質評得滿分，且每分析批規范開展室內質控。

1.4 離群值的判斷 依據《臨床實驗室檢驗項目參考區間的制定》[6]判斷離群值：將每組數據從小到大排列，若疑似離群值和相鄰數值的差（D）與數據全距（R）之比大于1/3，則考慮為離群值；若有兩個以上疑似離群值，可將最小的疑似離群值作如上處理，若都大于1/3，則將所有點都剔去，若都小于1/3，則保留所有數據。剔除后補足相應數據。

1.5 統計學處理方法 采用SPSS26.0軟件處理和分析數據。正態分布數據使用±s表示，兩組比較采用t檢驗或近似t檢驗；偏態分布數據使用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。相關性分析采用Spearman分析。當為正態分布數據時，以±1.96s描述參考區間；當為偏態分布數據時，參考區間的確定以參考值分布的2.5%分位數為低限，以97.5%分位數為高限；當2.5%分位數低于檢 測下限時，參考區間的確定以95%為高限。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對象搜集情況 本研究共篩選出783例1～18歲符合要求的個體，采集血液樣本檢測，剔除離群值14份。

2.2 各年齡組不同性別兒童11項激素水平 比較同年齡不同性別組的數據，TSH、T3、T4水平在同年齡組男女間差異無統計學意義（P＞0.05），FT3和FT4水平在青少年組男女間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。6項性激素在同年齡男女童間的差異性比較結果顯示，LH、E2在幼兒組和青少年組表現出男女差異（P＜0.05），FSH在三個年齡組的男女間均存在差異（P＜0.05），PRL在幼兒前組和青少年組的男女間存在差異（P＜0.05），T則僅在青少年組表現出男女的差異（P＜0.05），見表2。

表1 各年齡組不同性別兒童甲狀腺激素水平

表2 各年齡組不同性別兒童性激素水平

2.3 甲狀腺激素5項和性激素6項參考區間 同年齡組男女比較激素水平差異有統計學意義則合并兩組數據；在此基礎上比較相鄰兩年齡組，若差異有統計學意義則再次合并。按上述方法處理后獲得參考區間，見表3和表4。

表3 兒童甲狀腺激素5項參考區間

表4 兒童性激素6項參考區間

2.4 各年齡不同性別兒童的11項激素水平 甲狀腺激素中，男、女童的T3、T4、FT3、FT4與年齡呈負相關（P＜0.05），TSH與年齡無相關性（P＞0.05）；性激素中，男、女童的LH、FSH、PRL、PROG、E2、T與年齡呈正相關（P＜0.05）。見表5。女童LH、PROG、E2和男童T水平在9～10歲起明顯升高；男童FSH水平隨年齡平穩升高；而女童FSH水平7歲前呈下降趨勢，往后則不斷升高。見圖1。

圖1 11項激素水平隨年齡變化趨勢

表5 11項激素與年齡的相關性分析結果（r）

2.5 不同Tanner分期性激素水平差異比較和相關性分析 性激素6項在不同Tanner分期間的差異如表6所示。男、女組6項指標與Tanner分期呈正相關，其相關系數分別為0.641、0.204、0.308、0.479、0.604、0.686和0.664、0.399、0.436、0.485、0.621、0.649，且P＜0.01。LH和E2在男童Tanner 2～4期及女童Tanner 1～3期間存在差異，FSH在女童Tanner 1、2期間表現出差異，PRL和PROG在男童Tanner 4、5期和女童Tanner 2、3期間存在差異，T在男童Tanner 2、3期間表現出差異。

表6 不同Tanner分期性激素水平差異比較[ M（P25，P75）]

3 討論

甲狀腺激素對兒童生長和智力發育至關重要，它與年齡的相關性變化在不同的研究中存在爭議。例如，在DJEMLI等[9]對加拿大兒童的研究中發現T4和TSH隨著年齡增長呈顯著下降，而RADICIONI等[10]對意大利兒童和青少年的研究表明TSH、FT3、FT4隨年齡增加而增加。本研究發現T3、T4、FT3、FT4與年齡增長存在負相關，而TSH與年齡無相關性，初步說明不同地域間兒童甲狀腺激素的變化趨勢存在差異，兒童不宜直接引用成人的參考區間。本研究在不同年齡和性別間的差異性分析提示，同年齡男女童間甲狀腺激素差異無統計學意義，可共同建立參考區間，而在不同年齡組間TSH、FT3和FT4需鑒別幼兒組和青少年組，T3需鑒別幼兒前組、幼兒組和青少年組。本研究結果和本實驗室引用的歐洲人群參考區間相較，分組更加細化，更具代表性。

此外，甲狀腺激素水平也存在地域性差異。Wolff-Chaikoff效應指出T3、T4合成量與甲狀腺內的碘濃度呈峰形分布，有機碘含量在一定范圍內可以調節TSH的敏感性[12]，而不同食物中碘的含量各異。如多項研究顯示[12-13]，TSH等甲狀腺激素水平受地域飲食習慣的影響，使其參考區間具有地方性特點。本實驗室所在地區為沿海城市，海產品在日常飲食中占比高，因此具有鮮明的地方特色。目前，國內鮮有對兒童甲狀腺激素5項參考區間的研究，本研究結果與余柏英等[5]報道的采用雅培化學發光免疫分析儀所建立的廣州市兒童FT3、FT4和TSH的參考區間相較，其FT3、TSH水平略高，FT4較低。雖廣州市和溫州市同屬沿海城市，但因檢測系統不同，暫無法推測兩地間甲狀腺激素水平是否存在顯著差異。

青春期的起始時間存在個性化因素，以及體質性青春發育延遲[14]等情況的影響。同時，青春期的啟動年齡在已報道的文獻中存在地區差異[15-17]，這增加了建立青春期參考區間的難度。本研究顯示，除泌乳素外，其他性激素在進入青春期后變化顯著。E2和T的改變趨勢與ANKARBERG-LINDGREN等[18]的研究結果相似，在青春期中顯著增加。孫麗芳 等[19]采用美國貝克曼DXI800化學發光儀建立的兒童性激素6項參考區間與本研究相較，變化趨勢兩項研究基本相仿，其青春期組孕酮女性高于男性，然本研究結果顯示兩者間差異無統計學意義。6項激素與Tanner分期均為正相關，其中LH、T的相關系數最高，提示兩者以Tanner分期建立參考區間的潛在價值。

性激素6項中除FSH外，其余5項均隨年齡呈單向的改變。而FSH隨年齡的U形變化，與本實驗室目前引用的歐洲人群參考區間有相似的趨勢。這與小青春期的臨床意義較符合：胎盤源性性激素對性腺軸的抑制作用消失，導致出生后FSH水平升高，形成小青春期，男性維持數月，女性約維持2～3年。

目前，國外研究者HIGGINS等[20]、KARBASY等[21]和BOHN等[22]建立了兒童甲狀腺激素的參考區間，但我國尚未發布兒童多中心甲狀腺激素5項和性激素6項的參考區間，以西門子為檢測系統建立兒童參考區間的研究也鮮有報道。因此，本研究采用西門子檢測系統對來我院體檢的健康兒童的甲狀腺激素和性激素水平進行分析，將對臨床相關疾病的整治提供更準確的實驗室診斷。