公立醫(yī)院全面預算管理體系構(gòu)建研究

文/黃祝珍（廣州市越秀區(qū)骨傷康復醫(yī)院）

近年來，我國一系列改革制度的出臺，對公立醫(yī)院的管理有了新的要求，公立醫(yī)院應用全面預算管理是公立醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展與改革的要求。全面預算管理作為醫(yī)院管理中的重要工具，公立醫(yī)院需要借助全面預算管理機制，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理模式下的問題，實現(xiàn)對資源的合理配置，以提高醫(yī)院內(nèi)部管理的效果。公立醫(yī)院需要在預算管理各環(huán)節(jié)全面提高自身管理水平，從而改進醫(yī)院資金的利用水平。

一、相關概念

公立醫(yī)院的預算是對醫(yī)院的各項資源進行規(guī)劃與配置的方法，能夠幫助公立醫(yī)院實現(xiàn)預期的管理規(guī)劃，對醫(yī)院的收支規(guī)模、收支結(jié)構(gòu)、資金來源等方面進行統(tǒng)籌與安排。全面預算管理涵蓋公立醫(yī)院的醫(yī)療管理、科研管理等方面的活動，要求醫(yī)院全體成員參與其中，實現(xiàn)對預算的全過程管理。公立醫(yī)院需要兼顧社會效益和經(jīng)濟效益的雙重目標，醫(yī)院在經(jīng)營過程中要在保障自身的公益性目標基礎上獲得利潤，因此在設置預算過程中，也應該強調(diào)相應的非財務指標。同時，公立醫(yī)院在改進預算管理體系的過程中，要注重預算的可操作性，確保預算管理工作得到有效執(zhí)行。只有預算具有可操作，才能讓預算指標有序執(zhí)行。因此在全面預算管理中，需要對預算的可操作性進行分析，并結(jié)合物質(zhì)激勵和精神激勵的方式對員工進行激勵，以改進員工工作態(tài)度，幫助醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展目標。公立醫(yī)院在開展預算考評過程中，要以定量考評和定性考評相結(jié)合的方式分析預算完成的效果，體現(xiàn)醫(yī)院的實際管理情況，并結(jié)合預算的考評對醫(yī)院的工作進行進一步改進，幫助醫(yī)院實現(xiàn)長期的發(fā)展規(guī)劃，增強醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。

二、公立醫(yī)院全面預算管理的問題

第一，制度和組織不完善。當前很多公立醫(yī)院全面預算管理制度不完善，沒有針對制度明確管控規(guī)則，預算制度較為模糊，醫(yī)院的各層級人員在執(zhí)行預算的過程中不了解自身的職責范圍和工作依據(jù)，預算管理工作僅由財務部門負責。

第二，預算編制不合理。公立醫(yī)院在預算編制時，需要結(jié)合不同的收支項目制定恰當?shù)念A算編制方法。但是很多公立醫(yī)院在編制預算的過程中過于依賴增量預算。

第三，預算執(zhí)行與分析不合理。在預算執(zhí)行的過程中，很多公立醫(yī)院沒有針對預算執(zhí)行中的偏差及時調(diào)整工作規(guī)劃，也沒有針對預算執(zhí)行的效果進行分析，不利于預算工作的動態(tài)改進。

第四，預算考核指標過于片面。很多公立醫(yī)院的預算考核過于注重產(chǎn)出指標的考核，忽視投入和過程指標的考核。由于公立醫(yī)院的預算考核指標較為片面，不利于提高考核工作的合理性，容易導致預算考核的要求無法落實。

第五，預算的信息系統(tǒng)建設不力。預算的信息系統(tǒng)能夠為公立醫(yī)院預算執(zhí)行全過程實行信息化管理，但是當前大部分公立醫(yī)院還未實現(xiàn)預算的信息化建設。

三、公立醫(yī)院全面預算管理體系構(gòu)建

（一）完善預算管理制度與組織

第一，完善全面預算管理制度體系。全面預算管理是系統(tǒng)性的工程，涉及公立醫(yī)院管理的方方面面，對醫(yī)院的管理要求較高，要求各環(huán)節(jié)之間相互銜接，確保預算有章可循，因此公立醫(yī)院需要建立完善的預算管理制度體系。首先，明確全面預算管理的基本制度。公立醫(yī)院全面預算管理的基本制度需要以公立醫(yī)院的預算管理辦法為基礎，對公立醫(yī)院的管理原則、人員工作范圍等方面進行控制，預算基本制度需要明確預算管理具體的工作要求，落實全面預算管理的任務、程序、方法[1]。其次，改進預算的實施細則。公立醫(yī)院需要建立預算實施細則，針對預算各環(huán)節(jié)的工作進行細致管理。

第二，改進公立醫(yī)院的預算管理組織架構(gòu)。公立醫(yī)院預算管理的組織架構(gòu)是公立醫(yī)院預算管理工作開展的保障，通過明確預算管理的組織架構(gòu)，能夠確保各崗位的工作流程趨于合理，保障各部門發(fā)揮應有的作用。首先，明確公立醫(yī)院預算管理辦公室的管理職責。預算管理辦公室包括常務管理機構(gòu)和分析考核機構(gòu)。常務管理機構(gòu)負責開展預算的草案匯總、執(zhí)行控制等工作，在預算執(zhí)行過程中審核各項資金是否按照預算的要求支出。預算的分析考核機構(gòu)由財務部門、人力資源部門組成，對預算執(zhí)行效果開展分析與考核。其次，明確預算的歸口管理機制。公立醫(yī)院在預算管理中需要對人員進行合理分工，明確各部門人員的具體工作要求，結(jié)合公立醫(yī)院的預算項目和預算管理特點，實現(xiàn)對費用支出的有效管控，以降低預算管理工作中的風險，實現(xiàn)預期的管理規(guī)劃。

（二）優(yōu)化預算編制

預算編制是預算管理工作的起點，預算編制的效果直接決定了后續(xù)的預算是否能夠按照預期的規(guī)劃實施。公立醫(yī)院在預算編制時，要對不同的預算項目進行分析。預算編制的方法包括增量預算、零基預算等方法，不同方法都有其特有的優(yōu)缺點。公立醫(yī)院要充分利用零基預算的方法，零基預算的方法能夠避免資金浪費的問題，提高資金使用的效率，在每個預算年度重新開始編制預算，根據(jù)醫(yī)院實際需求確定必要的支出，并結(jié)合實際控制成本。公立醫(yī)院為了實現(xiàn)對支出的有效控制，需要結(jié)合醫(yī)院的實際，形成以零基預算編制為主，其他方法為輔的預算編制機制，結(jié)合不同類型項目特點選擇恰當?shù)念A算編制方法。

第一，改進預算編制機制。公立醫(yī)院在預算編制時，需要分析醫(yī)院的住院收入、床位收入、業(yè)務量等方面的因素，結(jié)合公立醫(yī)院的實際采用恰當?shù)姆椒ㄩ_展預算編制。通常而言，公立醫(yī)院需要以各科室為單位對各科室的預算進行管理，對各科室的檢查收入、藥品收入、床位收入等進行編制。公立醫(yī)院的預算編制需要嚴格執(zhí)行上下結(jié)合的編制方式，多次分析預算數(shù)據(jù)，使預算更具科學性。公立醫(yī)院在開展預算編制的過程中，需要規(guī)范預算管理機制，確保預算編制具有合理性，并提高預算管理水平。通過科學預測本年度預算，確保結(jié)合醫(yī)院的實際對各類資金支出進行合理安排，將所有收支都納入預算編制之中，實現(xiàn)全口徑的預算。公立醫(yī)院要加大對資金統(tǒng)籌的力度，盤活單位內(nèi)部的各類資金，避免資金閑置或浪費的問題，按照量力而行的原則合理安排各項支出。

第二，強化支出預算的編制。公立醫(yī)院需要分析支出預算是否和醫(yī)務量之間存在一定的關系，針對不同的支出采用恰當?shù)念A算編制方式。首先，對于支出相對固定的固定類預算，采用增量預算的方法編制。固定類支出是指不隨著醫(yī)院的業(yè)務量發(fā)生改變的人員經(jīng)費、無形資產(chǎn)攤銷、固定資產(chǎn)折舊、物業(yè)費等支出，在分析成本動因的基礎上，以增量預算的方法編制預算。其次，對于變動類預算，采用彈性預算的方法編制。公立醫(yī)院的材料費、藥品費、績效工資等方面支出和業(yè)務量的大小直接相關，采用彈性預算的方法結(jié)合業(yè)務量編制。再次，對于酌量支出，采用零基預算的方法編制。酌量支出指的是對醫(yī)院的長期發(fā)展有一定影響，但是對當前的業(yè)務運作未產(chǎn)生直接影響的支出，需要分析醫(yī)院的實際情況，考慮相關支出是否有必要。酌量支出包括兩類，第一類是和醫(yī)院計劃目標相關的支出，例如醫(yī)院的大型醫(yī)療設備購置、基礎建設、人員進修費用等支出；第二類支出是衍生費用，例如醫(yī)療設備的維修費用等支出。在開展酌量預算編制時，需要采用零基預算方法進行編制。

（三）強化預算執(zhí)行與分析

第一，落實公立醫(yī)院預算管理的目標責任制。目標責任制要求對公立醫(yī)院各部門以及各崗位工作目標進行梳理，讓各層級人員結(jié)合自身的工作目標明確預算工作的要求。各部門在編制預算時，需要形成清晰的工作計劃與工作方案，對各層級人員建立預算管理標準，讓預算管理的責任落實到具體的個人，通過細化預算管理工作的要求，讓各層級人員對自身的工作負責，并形成對預算工作的有效監(jiān)督與管控，防范在預算管理的過程中產(chǎn)生資金超支等一系列問題，以保證預算目標順利達成[2]。在預算執(zhí)行過程中，各部門要在自身的權(quán)限內(nèi)開展資金支出。預算管理必須具有嚴肅性，避免預算執(zhí)行和編制兩張皮的問題，并且要針對預算執(zhí)行情況由各責任主體主動落實自我分析，確保單位預算執(zhí)行機制更加嚴謹。

第二，強化預算監(jiān)督機制。公立醫(yī)院在預算執(zhí)行過程中需要強調(diào)剛性管理的原則，防范預算偏差擴大產(chǎn)生的問題，為了實現(xiàn)對預算的有效監(jiān)督，需要建立事前、事中、事后全過程監(jiān)督機制。在事前監(jiān)督方面，在各項支出業(yè)務發(fā)生之前，通過制定相應的支付審批程序，對支出工作進行控制，采取合理的措施避免偏差。公立醫(yī)院在支出審批時，需要保障各項審批工作具有合理性，保障資金支出符合規(guī)定，做到無預算不支出，確保各項支出都在預算規(guī)定的范圍內(nèi)，降低資金浪費的可能性[3]。在預算的事中管理方面，要求加強各部門之間的溝通，在預算執(zhí)行的過程中開展分析，結(jié)合預算工作執(zhí)行的效果總結(jié)經(jīng)驗，以修正預算管理體系，保障預算工作的要求得到有效執(zhí)行。在事后管理方面，要求公立醫(yī)院定期對預算執(zhí)行的效果進行總結(jié)與分析，判斷資金使用的效率，發(fā)現(xiàn)預算執(zhí)行的問題。

第三，改進公立醫(yī)院的預算分析機制。首先，公立醫(yī)院需要完善預算分析流程。公立醫(yī)院通過預算分析能夠幫助公立醫(yī)院掌握預算的管理要求，并針對預算工作進行不斷修正，結(jié)合預算工作開展情況動態(tài)優(yōu)化預算管理機制，為單位預算工作的開展提供支持。公立醫(yī)院的預算分析需要結(jié)合不同的分析對象，開展院級、科室級、項目級的分析。公立醫(yī)院在每季度，各科室需要對預算執(zhí)行情況進行自評，各部門負責人在自評之后需要將預算執(zhí)行數(shù)據(jù)提交預算管理辦公室，由預算管理辦公室根據(jù)各部門預算工作的開展情況進行評價，并編制預算分析報告提交醫(yī)院的管理層，醫(yī)院的管理層根據(jù)各層級人員的工作效果和各科室預算任務達成情況明確各科室未來的管理要求，以推動各科室在預算管理中的主動性。各科室結(jié)合醫(yī)院管理層的要求優(yōu)化自身的工作機制，保障醫(yī)院有序完成預算要求。其次，優(yōu)化預算分析的內(nèi)容。

公立醫(yī)院的預算分析需要分析預算指標達成情況以及預算資金支出情況、預算任務完成情況等，通過對預算執(zhí)行的全面分析，分析預算規(guī)劃的要求是否達成，判斷公立醫(yī)院的資金支出是否產(chǎn)生效果。在預算執(zhí)行時，需要判斷預算是否存在超支，采用多種分析方式分析預算達成效果，針對預算工作中所存在的問題改進工作流程。

（四）改進預算考核

第一，完善考核指標。公立醫(yī)院在預算考核時，需要結(jié)合公立醫(yī)院預算管理工作的效果，通過多維度的分析機制對預算效果進行有效評價。首先，在投入環(huán)節(jié)，需要分析公立醫(yī)院的項目立項合理性、編制科學性、上報及時性等方面，判斷預算在編制時是否得到了充分的論證，預算的管理目標是否可量化、可實現(xiàn)，是否選擇了恰當?shù)念A算編制方法，是否明確預算工作的具體要求。其次，在過程環(huán)節(jié)，需要分析預算分析及時性、預算分析規(guī)范性，判斷在預算執(zhí)行過程中是否針對所存在的問題改進醫(yī)院的管理機制，實現(xiàn)了對預算工作的有效監(jiān)督。再次，在產(chǎn)出環(huán)節(jié)，需要判斷公立醫(yī)院預算完成的質(zhì)量，從而分析醫(yī)院預期的管理目標是否達成。最后，在效果環(huán)節(jié)，需要通過分析社會效益、經(jīng)濟效益等判斷資金是否產(chǎn)生了應有的回報，并以此實現(xiàn)對醫(yī)院的合理考核。例如A公立醫(yī)院在開展預算考核的過程中，在開展績效考核時針對不同評價維度設置具體的考核指標，要求公立醫(yī)院在預算考核時，針對各指標開展考核，以提高考核合理性，保障考核機制更加科學（見表1）。

表1 A公立醫(yī)院預算考核表

第二，設置合理的預算考核指標權(quán)重。公立醫(yī)院在設置預算考核的過程中，可以通過德爾菲法等方法設置完善的考核標準，從而在不同的評價維度設置具體的考核指標。同時醫(yī)院需要在各評價維度下的二級指標設置細致的考核標準，通過設置恰當?shù)目己酥笜嗣鞔_各層級人員的工作職責，對不同人員設置不同的考核指標體系，促使預算考核結(jié)果和醫(yī)院人員薪酬相掛鉤，提高人員執(zhí)行預算管理工作的積極性。

（五）加強預算管理信息化建設

全面預算管理是對公立醫(yī)院的各環(huán)節(jié)進行計劃、協(xié)調(diào)、控制等的管理工具，涉及醫(yī)院內(nèi)部的所有人員，對醫(yī)院的現(xiàn)代化管理要求較高，因此公立醫(yī)院需要加強信息系統(tǒng)建設。在建立信息系統(tǒng)的過程中，需要結(jié)合信息管理平臺對醫(yī)院的預算管理進行全面管控，構(gòu)建完善的數(shù)據(jù)接口，借助先進的信息管理模式對預算各環(huán)節(jié)進行分析，促使醫(yī)院的預算管理過程實現(xiàn)規(guī)范化、標準化。首先，建立預算的編制模塊。預算編制模塊由公立醫(yī)院開展預算填報，在填報的過程中，各科室根據(jù)預算目標和行動方案填報相應的預算項目與金額，形成預算編制信息，并通過信息系統(tǒng)對預算信息進行匯總，由醫(yī)院的預算管理辦公室審核之后提交醫(yī)院的管理層審批。其次，建立預算的控制模塊。預算控制需要對預算支出歸口部門支出明細開展預算管理，分析預算可用額度等方面的信息，對于超支的資金進行預警。再次，建立預算的查詢模塊。預算查詢模塊能夠分析預算執(zhí)行的情況，讓各科室了解自身預算執(zhí)行進度、預算余額等方面的數(shù)據(jù)，讓各科室能夠結(jié)合預算執(zhí)行情況修正工作流程，促使醫(yī)院的管理機制更加科學。最后，建立預算的考核模塊。預算的考核模塊能夠為預算考核數(shù)據(jù)提供支持，對預算考核各維度設置相應的考核數(shù)據(jù)源，提高考核工作效率。

四、結(jié)語

本文認為，公立醫(yī)院需要借助全面預算管理機制改進公立醫(yī)院的管理辦法，形成全環(huán)節(jié)的管理體系，為醫(yī)院的發(fā)展保駕護航。公立醫(yī)院在未來發(fā)展過程中，需要認識到不同醫(yī)院所處的地理位置、經(jīng)濟環(huán)境等方面都有較大差異，因此公立醫(yī)院在應用全面預算管理的過程中，除了本文所探討的相關內(nèi)容外，還需要結(jié)合醫(yī)院的實際進一步改進預算管理水平，以保障公立醫(yī)院健康發(fā)展。