GradeⅡ急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇與中轉開腹及感染的相關性分析

陳愛國

（甘肅省武威市古浪縣定寧鎮衛生院 甘肅古浪 733110）

急性結石性膽囊炎（ACC）是臨床上常見的急腹癥之一，患者多表現為右上腹部劇痛、發熱、惡心、嘔吐為主，但是不同發病時期患者的病理特征亦有明顯區別[1-2]。GradeⅡ型ACC 是一種較為特殊的類型，相較于GradeⅠ型患者其膽囊炎癥較重，解剖難度較大；而與Grade Ⅲ型患者相比則尚未出現器官功能不全的情況，因此手術時機選擇一直存在爭議[3]。目前，許多學者更傾向于延遲手術來降低并發癥發生風險[4]，但隨著腹腔鏡技術的發展和應用又為早期手術提供了必要條件。基于此，本研究則分析時機選擇對GradeⅡ型ACC 患者手術指標、手術效果及安全性方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月～2021 年3 月收治的127 例行LC 手術治療的Grade-Ⅱ型ACC 患者作為試驗對象，按照手術時機選擇分成3 組。

早期組41 例，男性23 例，女性18 例；年齡31歲～73 歲，平均（51.3±4.1）歲；病程1 年～6 年，平均（3.1±0.5）年；合并糖尿病17 例，合并高血壓13 例。

中期組43 例，男性20 例，女性23 例；年齡27歲～70 歲，平均（50.3±6.5）歲；病程2 年～8 年，平均（3.3±0.7）年；合并糖尿病15 例，合并高血壓18 例。

晚期組患者43 例，男性27 例，女性16 例，年齡25 歲～75 歲，平均（52.0±4.9）歲；病程1 年～8 年，平均（3.0±0.6）年；合并糖尿病19 例，合并高血壓11 例。

3 組患者基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。經醫院倫理委員會批準實施。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：（1）經血常規、影像學及查體符合TG2018[5]分型中的GradeⅡ型ACC 者；（2）年齡在27 歲～80 歲，且均為初次發作者；（3）白細胞技術（WBC）水平＞18000/立方毫米，右上腹象限能觸及腫塊者；（4）簽署知情同意書者。

排除標準：（1）非結石性膽囊炎者；（2）經TG2018分型為GradeⅠ型或GradeⅢ型者；（3）合并血液系統、免疫系統疾病者；（4）妊娠期婦女、全身或局部感染性疾病者。

1.3 手術方法

所有患者均行3 孔腹腔鏡手術，患者取仰臥位，手術區常規消毒鋪巾，肚臍部位建立氣腹（12 毫米汞柱～14 毫米汞柱），分別于右上腹部、劍突下各做一切口，分別插入腹腔鏡和手術器械。經腹腔鏡探查肝臟與膽囊的關系、膽囊大小形態、是否存在水腫等情況。腹腔鏡下膽囊穿刺減壓，取出膽結石后鈍性分離Calot 三角，切斷膽囊動脈后結扎，夾閉膽囊管，采用順行+逆行相結合的手法切除膽囊組織經劍突下取出，術畢，放置引流管。早期組患者在入院后基礎檢查無手術禁忌證則立即進行LC 手術治療；中期組患者入院后先進行補液、禁食、注射抗生素治療，進行B 超、CT 及實驗室檢查，于入院后1 周內進行LC 手術；晚期組患者入院后依據腹痛、發熱等癥狀進行對癥和抗感染治療，經B 超、血常規檢查動態觀察患者情況，各項指標達標后出院，4 周后入院進行LC 手術。

1.4 觀察指標

（1）手術指標：對比3 組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間。（2）中轉開腹：術中經探查顯示Calot 三角高度粘連；膽囊與膽囊床無法分離；膽管、腸道嚴重損傷者需經醫師同意中轉開腹。記錄各組患者中轉開腹率。（3）感染情況：記錄各組患者術后感染相關并發癥的發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS25.0 統計學軟件處理試驗數據，計數資料用%表示，組間用χ2表示，計量資料用（）表示，多組間用F 檢驗，以P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者手術指標對比

早期組患者手術時間、術中出血量明顯長（高）于中期組及晚期組（P＜0.05），中期組與晚期組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；早期組與中期組術后肛門排氣時間均明顯短于晚期組（P＜0.05），早期組與中期組差異無顯著差異（P＞0.05）；早期組住院時間長于中期組、晚期組，且晚期組住院時間長于中期組，3組間兩兩對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者手術指標對比

2.2 手術時機與中轉開腹的相關性

對比顯示，早期組中轉開腹率明顯高于中期組和晚期組（P＜0.05）。見表2。

表2 手術時機與中轉開腹率的相關性

2.3 手術時機與感染相關性并發癥的相關性

早期組感染性并發癥發生率顯著高于中期組和晚期組（P＜0.05）。見表3。

表3 不同組別患者感染性并發癥情況及兩者相關性

3 討論

ACC 是因為膽囊管結石阻塞、膽汁瘀滯膽囊中而引發的細菌感染性疾病，患者多伴有如管壁炎性反應、局部并發癥等，嚴重者還會誘發多器官衰竭威脅生命[6]。2018 版東京膽道感染指南（TG2018）將ACC 劃 分 為3 種 類 型：Grade Ⅰ型、Grade Ⅱ型、Grade Ⅲ型。GradeⅡ-ACC 是較為特殊的類型，發病早期較為隱匿，時間一般＞72 小時，重度炎性反應不僅導致手術難度增加，還會引發多種并發癥，因此手術時機的把控對臨床治療的意義重大。

本研究結果顯示，相較于中期組和晚期組患者，早期手術組患者手術時間、術后住院時間較長，且術中出血量較多（P＜0.05），與劉小芳等[7]的結果基本吻合。原因可能是GradeⅡ型ACC 患者發病時間普遍超過72 小時，膽囊組織在短時間內炎癥反應達到峰值導致Calot 三角區粘連程度加劇，因此術中膽囊組織分離困難，精準解剖的難度較大，手術時間越長，創傷越大，出血量越高，則術后恢復期就越長。中期組患者術后肛門排氣時間、住院時間明顯短于晚期組（P＜0.05），可能是因為延期至4 周后再行LC 手術，雖然均采取保守治療手段，但依然有腸胃輕微受損情況，從而延長了術后恢復時間[8]。延期手術的兩組患者術中轉開腹率及術后感染相關并發癥發生率均顯著低于早期組，提示延期LC 治療GradeⅡ型ACC能夠降低術中轉開腹率及術后并發癥發生風險。

本研究的不足有以下幾點：其一，每組納入樣本量較少，因此可能存在試驗結果偏倚的情況；其二，3組患者術后使用抗生素藥物劑量和時間均不相同，也可能導致結果不夠客觀。希望在之后的相關研究中進行大樣本回顧性分析，選取使用抗生素治療時間一致的患者進行對比，獲取更為準確的數據。

綜上所述，早期LC 手術由于Calot 三角區粘連嚴重手術時間較長，易導致中途轉為開腹手術，術后恢復期更長；晚期LC 手術則會影響患者胃腸功能恢復。因此，在GradeⅡACC 患者LC 手術時間以入院后1 周內最佳。