從“火郁發之”論治潰瘍性結腸炎*

張筱雨 姜 璐 張云松△

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000）

潰瘍性結腸炎（UC）是一類慢性非特異性主要累及結直腸黏膜的腸道炎癥和潰瘍性疾病，亞洲地區發病率高且有可能繼續攀升，病程遷綿難愈，復發率較高，亦有較高癌變的可能性，嚴重威脅患者的健康［1-2］。目前，現代醫學治療以氨基水楊酸類藥物、免疫調節劑、腎上腺皮質激素類、生物制劑、微生態制劑為主［3］，以緩解癥狀及維持緩解，然在推薦用藥的指導下藥物的副作用仍無法避免［4］，部分患者出現“激素抵抗”，且長期大量使用會造成機會性感染等不良反應［5］。UC散見于中醫學“久痢”［6］“休息痢”［7］“臟毒”［8］等病癥范疇。本文試以就“火郁發之”理論用于不同病因導致的UC進行探討如下。

1 火郁發之的理論認識

1.1 “火郁”內涵及機理 《內經知要》載“火者，陽氣也”。火，性屬陽，有陽勝則熱之特性。《醫碥·郁》言“郁者，滯而不通之義。百病皆生于郁”，釋郁，郁遏、壅滯不通之意。“火郁發之”首現于《素問·六元正紀大論》［1］，“帝曰：郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發之”。《黃帝內經》本義認為火郁是火受水制，火郁即心郁，姚秋紅［9］認為，火郁之意早已不限于此，不僅為心郁，也可表現為五臟之郁，外感六淫、內生五邪、中氣虛餒等均可影響氣化而發火郁之病。

“火郁”言病機，是指多種病因致氣滯于里，陽郁遏于內，透達不得，邪氣外出不暢。“火郁”究其病因，乃邪氣阻滯氣機，氣血升降失常而致，內郁不宣，邪氣不得泄越，蘊結于里，遂成火郁之證。火郁之證其證雖屬“火”邪為患，然因其火邪“郁”而未發，屬內有火熱而不泛形于外，與火熱證之熱熾于里而張揚于外大相徑庭，故臨床見證多錯綜復雜，參差不一，臨床應予以鑒別。

1.2 “發之”詮釋 “發之”乃火郁之治則。王履在《醫經溯洄集·五郁論》曰“火郁發之，發者，汗之也，升舉之也”。由此可知汗法為“發之”的重要手段之一，使其郁隨汗而散，然“發之”并不僅指“汗法”一法。張景岳首突破“汗法局限”，于《類經·五郁之發之治》［10］釋“發，發越也……凡火所居，其有結聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因勢而解之，散之，升之，揚之……皆謂之發，非獨止于汗也”。朱丹溪融匯百家，認為“輕者可降，重者則從其性而升之”，臨床可據火熱屬性選擇不同治法，此乃“火郁發之”因勢利導之體現。

火郁者中存實邪郁滯者，亦有因虛致郁者，因火郁形成病因不盡同，治法應各異。臨床火郁之病因錯綜復雜，應審證求因，祛其致郁之由，則可使郁開氣達而火泄，不用寒涼而其火自消。“火郁發之”之法包括理氣疏郁散火法、清熱利濕熱散火法、通瘀散火、補益散火等法。如：因于氣滯者，疏利氣機，宣通其滯，則火郁能宣；因于血瘀者，行其瘀滯，調暢氣血，則火郁自解；因于痰濕者，化其痰濕，則氣機條暢而郁火有泄越之路；因于正虛者，固本培土，則火郁不存……如此種種，總以因勢利導、復氣機之升降，開火郁證之郁閉為其要義。

2 火郁大腸是UC的關鍵病機

2.1 濕火郁盛灼大腸致UC，治以清熱利濕散火 《醫碥》云“痢由濕熱所致”。《黃帝素問宣明論方·卷十·痢門·泄痢總論》［11］中劉完素指出“夫痢者，五臟之積濁而不散，不能宣發……郁而成痢”。濕病始生，困遏脾土，阻滯氣機，郁久則化熱，氣機郁而不宣，濕熱不得泄越，伏于大腸，腑氣不通，發為腹痛；濕為陰邪，濕為陰邪，易襲陰位，“清濕襲虛，病起于下”，大腸為傳送之官，濕熱內停，大腸傳導功能失常，清濁不分，混雜而下，并走大腸，則為泄瀉；濕熱愈盛，火愈發病愈急，癥見里急后重。濕熱郁熾，邪迫大腸，氣血阻于腸，脂絡受損，敗濁化為膿血，下注腸道，暴瀉而下，癥見鮮血膿液便；濕熱不泄，精微阻滯，火郁更甚，腸道潰不得愈，加重病情。

劉河間《素問玄機原病式》指出“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成”，對于濕火郁盛大腸者，宜清熱除濕、熱清濕祛、郁解滯消。在UC急性發作期多因濕熱壅盛伏于腸道，熱盛肉腐，敗濁下注，而誘導UC急性加重。其治療原則以清熱利濕為核心，輔以理氣健脾。葛根、黃連清熱利濕之余兼能健脾，以杜絕生濕之源，方可標本兼顧；祛濕之蒼術、白術化濕兼能健脾，緩解因脾不健運所致的濕邪內停；芍藥湯是臨床治療濕火郁盛UC的用方之一，治以清火化濕、調氣和血。大便膿血較多，加槐花、地榆、白頭翁；大便白凍黏液較多，加蒼術、薏苡仁、石菖蒲；腹痛較甚，加延胡索、徐長卿。王移飛等［12］研究發現芍藥湯對于濕熱內蘊型UC的治療作用是通過下調高遷移率族蛋白B1（HMGB1），抑制HMGB1與TLR4/My D88/NF-κB的相關受體結合，從而使得該炎癥信號通路處于失活狀態，進而抑制UC的發生發展。相關研究表明［13］，葛根芩連湯通過雙向調節Notch信號恢復結腸上皮細胞，從而維持黏膜穩態。現代藥理研究顯示［14］，葛根芩連湯兼清熱解痙、抑制胃腸蠕動、抗應激氧化及提高機體免疫力等功效，亦可適用于UC的治療。

2.2 氣滯火郁困大腸致UC，治以理氣解郁散火 肝為風木，居下焦，主司疏泄，助脾運化，最忌郁遏。《血證論》曰“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄而水谷乃化”。肝之疏泄影響脾胃之健運，肝臟疏泄條達，氣血暢達調和，脾升清胃降濁，心血運行通暢，肺氣宣肅有序，腎精藏泄有度，則氣血乃和，百病不生［15］。《辨證錄》［16］中陳士鐸有云“腹痛作瀉，變為痢疾，宛如魚凍，久則紅白相間，此是肝克脾土也”。田麗楠等［17］認為氣機郁滯是UC的重要病機之一。若肝失疏泄，木郁不達，肝氣郁結不暢，不能及時疏泄，氣有余便是火，火遏于內，不得透達而發為火郁。有研究表示，易怒、情緒不穩人群發生UC概率更大［18］。今憂思惱怒、悲傷抑郁、工作繁忙、精神壓力大及對未來不可預知等因素，易生不良情緒，情志不暢，肝氣郁滯，輸泄失司，肝陰虛郁而化火，肝火內熾橫逆克脾，木郁土滯，氣機升降不調，津液運行不循其道，腸絡失和，迫津血離經妄行，溢于絡外，可見黏液膿血便。

《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”，在UC慢性遷延期多肝郁氣滯，或土虛木乘或木旺克土，致臟腑氣機失和，津液不循其道運行，而誘發UC病情遷延不愈，治當理氣疏肝開郁，健脾養血解郁。理氣之木香、枳殼、陳皮等可行氣消積，令氣機調暢，調氣則后重自除，氣行則血行，行則通，通則不痛，故理氣之法可治UC腹痛、里急后重之癥。痛瀉要方是臨床治療肝郁脾虛證UC的用方之一，治以瀉肝木補脾土，調氣開郁止瀉。研究表明［19-21］痛瀉要方可能通過疏肝健脾，調節體內TFA-α、IL-1β、IL-4等炎癥因子，上調ERK1、ERK2、PPAR－y等基因和ICAM-mRNA、ICAM-1等蛋白分泌的表達量，激活PPAR-y/α.VF-kB等相關信號轉導途徑，從而抑制炎癥、減輕腸黏膜損傷、提高結腸組織抗氧化能力，調節結腸組織免疫功能。四君子湯合痛瀉要方加減經臨床觀察［22］亦顯示對UC之肝郁脾虛證治療有效，其實質乃借健脾疏肝以恢復津液布散。肝郁脾虛木失條達者，亦可予逍遙散疏之散之，治以疏肝理氣，氣血兼顧，則解肝郁，復脾弱，榮血虛。

2.3 血瘀火郁著大腸致UC，治以通瘀散火 《說文解字》說“瘀，積血也”。“瘀”有瘀積、瘀滯之意。《血證論》言“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機”。不可否認，濕蘊火郁是UC急性發作期的發病因素，但賈子君等研究發UC患者常伴血液高凝狀態［23］，故瘀在發病過程中的重要因素亦不可忽視。大多UC患者呈慢性反復發作，久病入絡，久病多瘀，反復發作的血便為“離經之血”，即瘀血，能阻斷新血的生成，瘀與濕熱互結，腑氣不利，而致腹痛、泄瀉，脈絡受損，血敗肉腐，漸下利膿血，內潰成瘍，可見瘀血既可以誘發UC得又可以作為UC緩解期的內在病理因素。

清代傅山明確指出“久病不用活血化瘀，何除年深堅固之沉疾，破日久閉結之瘀滯”。因血瘀火郁致UC加重者，治以散瘀化火，可化瘀可去腐生肌。臨床上予牡丹皮、赤芍、當歸、木香等活血化瘀行氣為主藥，正如唐客川《血熱論》言“急奪其血，則不釀為膿，以免潰瘍之險”，既活血行氣散瘀邪，又防血瘀成膿加重病情。現代醫家也多從行氣活血化瘀的角度治療UC。董菲洛教授自擬方藥健脾益腸散，方中運用行氣活血方藥以調理氣血、疏通經絡［24］。白雪松等［25］采用活血化瘀法治療UC，臨床亦取得了良好的效果。

2.4 正虛火郁是UC的病理基礎 “虛”即不足，脾胃與大腸同屬消化系統，UC病變部位為大腸，主責脾胃，久則及腎。《黃帝內經·素問》言“邪之所湊，其氣必虛”。故“虛證火郁”是UC的病理基礎，無虛則無病，既病必有虛。王幼立等［26］認為脾虛亦可誘發UC。今人嗜食厚味、勞倦無節或外感六淫耗傷人體正氣，脾氣虧虛，脾之清陽不化不升，胃之濁陰不泄不降，水濕不化，邪郁腸道，發為泄瀉，兼見納差，舌淡等癥。脾虛水濕內阻，日久聚為痰，蘊而化熱，痰熱、濕熱下灼絡腸，阻滯氣機，血郁不暢，瘀血從生，腸絡受損，加之濕熱蘊蒸，化腐成膿而下，形成赤白膿血便，腹痛。中虛氣餒，無力化生陽氣，脾陽不足，氣攝失權，失于統血，血溢脈外，漸為離經之血，隨大便而出，癥見便血，兼見肢冷畏寒。

脾腎兩臟關系密切，泄、痢日久，脾虛不榮，后天無以資先天，無論是活動期抑或是緩解期皆可“傷脾損腎”，進而脾腎兩衰，陰寒內生，腎虛氣化失司，固攝無權，無力行水，且腎陽無以溫煦脾氣，影響脾之運化，濕、痰、瘀等病理產物出沒，脾腎固攝失司，癥見腹瀉時作。可見UC主癥腹痛、泄瀉、便血等癥多因正氣不足、濕濁內阻、濕熱灼腸、肉腐膿潰，致大腸傳導失司，乃因虛致病。綜上正虛火郁UC緩解期的病理基礎，陽虛日久濕、熱、痰、瘀等邪郁結腸腑，久滯不祛，或郁而化熱，加重病情，故火郁發之亦是活動期的病理基礎。

在UC急性發作期，需權衡正虛與郁熱二者偏重，緩解期總治則勿離健脾培土。若脾陽郁滯，相火離位上乘，濕阻化火者，治以升陽健脾散火，方以東垣之升陽散火湯加減。升陽散火湯之治“火”機制可總結為“升陽、散火、補中”字。鞠梅等［27］臨床以升陽益胃湯加減治療UC，脾土之郁遏得發越，郁結于中下焦之濕熱、陰火也得發越，使郁者伸而濕熱祛、陰火散，取得了較好的療效。陳軍等［28］臨床以加味附子理中湯治療UC，溫補脾腎，寒虛兼治，復脾運升降，郁之濕瘀邪得解，臨床癥狀較西醫有明顯優勢。李東垣善用風藥治療脾胃病，方中柴胡、防風、升麻等風藥“引元氣之升”，另“風能勝濕”，故于脾虛生濕、郁而化火者效可，諸藥相配三陽得生舉，三陰得下泄，陽升陰降，氣機協調，則三焦通暢，火郁可散。

綜上小結，“火郁發之”正是針對火郁證提出的治療大法，針對UC急性活動期的治療應從濕、瘀等致病因素致火郁入手，而緩解期的治療則側重于補益脾腎、肝郁氣機的通調，旨在通過清熱、疏導、補益、化瘀等方法因勢利導，使內熱得清，邪得外出，達到郁解熱散，糾正疾病陰陽偏頗之功效。

3 醫案舉隅

患某，男性，30歲。2020年9月2日初診。主訴：右下腹隱痛伴腹瀉3年余，加重2周余。患者3年前無明顯誘因出現腹痛，伴腹瀉，日4～5行，黏液膿血便，里急后重感較著，進食生冷之品則上述諸癥加重，平素怕冷，易急躁，2019年行結腸鏡示：UC，口服美沙拉嗪片罔效，近2周因大怒后加重，大便日5～6行，伴黏液膿血，里急后重，低熱，晨起口苦口干，食欲減退，舌暗紅，舌體胖大有齒痕、苔薄白，脈弦滑。中醫診斷：泄瀉。西醫診斷：UC。證屬肝脾不調、腸腑濕熱；治以疏肝健脾，清化郁滯；方選逍遙散合葛根芩連湯加減：柴胡12 g，炒白術24 g，炒白芍24 g，葛根15 g，黃連6 g，黃芩12 g，炒枳殼12 g，陳皮9 g，廣木香9 g，薏苡仁3 0g，紅藤24 g，焦三仙各12 g，姜炭6 g，炙甘草6 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。9月20日3診：效可，大便次數減少，日2～3行，質稀，偶有右下腹隱痛，少量黏液膿血便，口苦消失，偶有口干，乏力，納食尚可，舌暗、苔薄白，脈弦。基于上方，去黃連、焦三仙，加炙黃芪30 g，繼續服用14劑。10月10日三診：大便成形，日行1～2次，便中無黏液、膿血，納寐可，小便調。舌暗、苔白，脈弦細，治予逍遙散加減治療，并囑患者適寒溫，調情志，注意飲食。

按：初診時綜合分析本例患者舌、脈、神志及癥狀等，辨證屬肝脾不調兼腸腑濕熱證，UC急性加重期。本例患者初期因木旺乘脾發為本病，素飲食不慎，病久暗耗脾陽，而致中陽不足，濕熱內生久郁，復因情志不暢，氣滯引動伏郁之火熱，火熱郁結腸道致UC加重。患者處于急性加重期，治療上遵急則治標，故以清化郁邪為主，佐以疏肝健脾，方選葛根芩連湯合逍遙散合加減。葛根清揚升宣，散陽明之火郁，升陽止瀉，更兼生津止渴之效；黃芩、黃連清熱堅陰；葛根、黃連、黃芩清熱瀉火三藥相配，重“清透發之”之意，令里熱從下趨而外散，給郁邪以出路，則邪散病證自消。柴胡行少陽郁遏之陽氣，宣暢氣機，白芍酸柔微寒，散脾中郁火兼緩急止痛，且散收兼備，不傷陰氣，與炒白術相伍，可土中泄木；當歸養血活血，另加陳皮、薏米理氣燥濕，枳殼破氣消積，木香、甘草共補益中州之氣，且甘草可調和臟腑陰陽，防生散、苦寒之過；全方補散共施，氣滯得疏，濕熱得散，諸經郁火得解。考慮該患者病程日久則腸絡已損，佐以紅藤活血消癰通絡。二診時患者乏力，加以黃芪益氣健脾培土，脾氣得升則泄可止。三診時患者癥狀明顯緩解，結合患者癥狀及舌脈，示藥已中病，予逍遙散繼服，以鞏固療效。同時囑患者注意飲食，終收良效。

4 結 語

UC的發生發展與“火郁”密切相關，正虛火郁是UC的病理基礎，濕熱、氣滯、瘀血等致病因素致火郁大腸是UC急性發作的關鍵病機。在臨床的治療中，遵循急則治標，祛其致郁之由，因勢利導，治以理氣疏郁散火、清熱利濕熱散火、通瘀散火等，使郁開氣達而火發。緩解期則補益散火，復氣機之升降，減輕UC臨床癥狀。