應激性心肌病從瘀毒論治的思考

劉 濤 蔚 青

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南 250014）

應激性心肌?。⊿CM）是一種罕見的射血分數短暫性下降的心血管疾病，又稱為Takotsubo心肌病、左室心尖氣球綜合征、破碎性心臟綜合征等，臨床特征包括與急性心肌梗死相似的胸痛發作及心電圖改變［1］。其在心臟導管介入術中，冠狀動脈正常，超聲心動圖有特征性改變［2］。本病臨床意義和發生情況尚不清楚。到目前為止，尚未有人能清楚地解釋病因，亦未有最佳的治療方案。中醫學雖然沒有應激性心肌病的相關記載，但根據本病的臨床表現，可歸于“胸痹心痛病”“真心痛”等范疇。根據各類醫學文獻及當代大家的論述，本病的發生可歸結為“神機逆亂、瘀毒致變”，病位在心，且與“心主神明”及“心藏神”的生理特性及特征相關。“調暢神志、解毒化瘀”為其主要治法，治療應激性心肌病有較好的療效。故本文基于“瘀毒理論”指導探討SCM，為臨床的治療提供新的思路。

1 從中醫學認識SCM

中醫學雖然沒有SCM的相關記載，但根據本病的臨床表現，可歸于“胸痹心痛病”“真心痛”等范疇?！鹅`樞·五邪》篇雖未具體描述，但指出“邪在心，則病心痛”。邪氣累及心臟，既可出現胸痛癥狀?！鹅`樞·厥論》提到“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。具體描述了本病的不良預后，指出心痛之重，可造成患者迅速死亡。漢代張仲景把本病的病因病機歸納為“陽微陰弦”，提示上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為本病乃本虛標實之證。宋代《圣濟總錄·胸壁門》記載“胸痹者，胸痹痛之類也……胸脊兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂”，詳細闡述了本病的癥狀。后世醫家通過進一步的研究總結出了活血化瘀的治療方法，至今沿用不衰，現代醫家們在此基礎上認識到神機內亂、瘀毒內生的病理特點，開辟了新的治療思路，并取得了一定療效。

2 從神機內亂看SCM

一方面，心藏神，主導人的思維、意識、精神及生命活動?！讹嬌耪ば颉费浴靶臑樯碇髟祝f事之根本”?！鹅`樞·邪客》也有提到“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”?！额惤洝ぜ膊☆悺诽岬健靶臑槲迮K六腑之大主，而總統魂魄，兼賅意志”?！鹅`樞·營衛生會》指出“血者，神氣也”。因此神志的改變，必然會影響心主血脈的功能異常。此階段病情輕淺，尚無器質性改變，雖病來兇險，但通過調暢神志暢其血脈，大多預后良好。另一方面，有研究表明，本病在以疏肝解郁為原則的院外調理跟蹤調查中，中醫顯示出了獨特優勢［3］。《雜病源流犀燭·心病源流》也曾提出“總之七情之由作心痛，七情失調可致氣血耗逆，心脈失養，痹阻不通而發心痛”?！堆κ厢t案》提到“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，認為情志失常是本病的重要原因，心主血脈，統領一身氣血，肝藏血，肝之疏泄功能調暢全身氣機變化。心與肝相互作用，氣血運行無礙。但當五志過極，情志內傷，則肝氣不暢，心氣受阻，長期阻滯，致使瘀毒內生，遂發為本病，因此對應激性心肌病的治療關鍵還在于使氣機通暢。韓麗華教授從中西醫角度出發，認為精神活動與心、肝均有密切關系，且認為在臨床上情志內傷首先傷肝而后及心者更常見，還以臨床實踐證實了心病從肝論治的可能性［4］。

3 從“瘀毒”看SCM

據其發病機制，可將本病歸納為心氣不足型，氣陰兩虛型，痰濁瘀阻、氣滯血瘀型，寒凝心脈型［5］。各個證型共有的癥狀：胸痛、心悸、氣促等表現。本病證型雖然不一，但就其病因不外乎心氣不足、神機內亂、心脈不通、瘀毒致變，均可通過“瘀毒理論”指導來治療。瘀存在于本病的整個過程，是本病的致病因素，也是本病的主要病機所在。《說文解字》曰“瘀，積血也”。即人體血液流動減緩，血小板異常聚集，血液黏稠度增高等，皆可認為是中醫所指的血瘀。而長期的瘀滯在脈內纏綿，使脈管發生重構，便可致使毒邪內生。清代王清任《醫林改錯》也曾說道“溫毒在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”。有研究解釋了“毒邪”在其病變過程中的驅使作用［6］。尤在涇有言“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”?！短绞セ莘健芬灿杏涊d“夫惡寒心痛者，由人陰陽俱虛，氣血不足，風、寒、暑、濕不正之氣乘虛而入人體，流注經絡，伏當臟腑，其邪毒之氣，擊于心包，故氣心痛”。研究指出“因瘀致毒，瘀毒互結”是本病發生轉變與惡化的關鍵病機［6］。瘀毒互結，持續發展，耗傷人體正氣，損及心脈，出現體內氧化應激和炎性免疫反應加劇、各類活性分子功能失調、菌群失衡、各種炎癥血栓相關因子及其他病理產物積聚［7］。加之猝然受到刺激，氣機逆亂，“心主神明”失司，心氣驟減，導致“瘀毒致變”，出現胸悶、胸痛等類似于急性心肌梗死的癥狀發作，病情危重，可致猝死。因其瘀毒纏綿，久不化解，損害心氣，無力供血，故見心射血分數下降。

4 基于“瘀毒”理論組方遣藥

4.1 主藥 《靈蘭秘典論》曰“心者君主之官，神明出焉”。又曰“主不明，則使道閉塞而不通，神乃大傷”。此癥心內不安，即主不明與使道閉塞，致瘀邪內生而化毒所致。心君不寧，心氣不通于下，則反于上。五臟不和之機在肝，心氣既不降，肝氣必不平，土不足則木有余，當以白芍平之。《本臟篇》曰“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”?！督饏T要略》載“血痹虛勞，經絡營衛氣傷，內有干血”。夫血瘀而至于干，則經脈之失其行營濡利之職可知。心主血脈，經脈不行，則心氣不通，心火不降，不但新血不生，而瘀毒為害尤烈。白芍能平高漲之氣血，而不能去瘀生新。瘀血不去，病終不已，故用紅花、當歸等行血之藥，與白芍相輔而行。地骨皮涼血而補正氣，朱砂清心而通血脈，凡瘀血郁蒸，漸成毒者，此二味尤不可少?！度烤藕蛘摗吩弧把∩碛型凑?，治其經絡”。以桂枝、香附等，或入心營溫經通脈，或入經絡開郁理氣，皆以疏達氣血而彰其功，香附尤以酒炒為佳。心氣不平則悸，陰氣不平則汗。丹參通血脈，以平心氣；白芍安氣血，以平陰氣；當歸、紅花、香附活血行瘀，開郁散結，共平血氣之不平，以調心脈之亂氣。凡此皆以平為期也?！墩{經論》曰“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。故此為治本之法。另有瘀久化毒，久郁生熱者，則寒之本雖宜溫，而熱之標則宜清，故當配伍加用郁金、丹參等之養血安神、清熱除煩之藥物以解其熱結。尤宜心氣怫郁者，郁金、丹參清熱解郁，逐瘀生新，此實者瀉之。故本方以白芍、紅花、當歸、地骨皮、桂枝、香附等為主要組成。

4.2 配藥 本病常有諸多伴證。肚腹痛、頭昏者，乃脾胃虛而清不升。肝腎者，脾胃之母，亦有肝腎虛，不能生脾胃，以致血脈不足者，或因情志怫郁，或因先天稟賦不足，病源較深。肝腎虛而瘀不解，則見骨節痛、心滿悶不除。脾胃虛，補以黃芪、白術，運以砂仁；肝腎虛，補以菟絲子、杜仲，通以鹿角；血生于氣，而必資于汁。炎上者，治以潤下，加阿膠清肺益液，與補氣諸藥相輔而行。兼用元胡、續斷共理三焦氣血；木通通竅降火，行經絡，則上下均得其平，而病氣衰矣?！饵S帝內經》曰“君火以明，相火以位”。相火妄動，則君火失衡。諸經之火翕然從之，當引火歸元以治之。附片、官桂與火同氣，同氣相求，火必歸矣。然而不可恃也，人身疏泄在肝，最易動火，火不歸經，肝實助之，故用白芍以平肝氣之浮動。火貴凝藏，又須水養，牡蠣、何首烏補水潛陽，有火而不見火之形，無火而得火之用。附子、官桂之引火歸元，何首烏、牡蠣之潛陽內守，陰陽互滋互生，此血氣隨火而離經，必引火而歸經。另老年人患病常多虛多郁多瘀血。常加用鹿角、阿膠滋補精血；黃芪、桂枝益氣助木氣流通，通補兼得。諸藥滋養流通疏達，令一氣暢行則諸病自去。

總而言之，病有本虛標實，虛則可以直接補益心氣，心氣足則血氣充運。實則先解其毒，緩解疼痛，再化其瘀，使血脈之氣所受約束解除，恢復周流。用藥處方就是根據正邪的不同情況，靈活選藥布陣，或扶正為主，或祛邪為主，或二者兼顧，不同的郁滯用不同的藥流通開放，正虛程度不同也用不同的藥扶助，則處方隨心而出，疾病應手而愈。

4.3 預后 本病在及時治療的情況下，一般預后較良好，但其病理因素不易祛除，故長期預后尚不可知。人之大患，在水火不交，不交則火炎于上，五臟皆以次而壞。《痹論》曰“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。病情再進，出現陰陽離絕、其氣乃絕，則不可為矣。

5 基于“瘀毒”理論，論治SCM案例1例

患者，女性，87歲，既往有三度房室傳導阻滯病史，心率37～50次/min，長期藥物治療。3 d前出現惡心嘔吐、納差、胃灼熱反酸等消化道癥狀逐漸加重，伴胸悶、憋喘，伴劇烈胸痛，含服硝酸甘油不緩解。查體：T 36.5 ℃，P 37次/min，R 20次/min，BP 191/106 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），口唇無發紺，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕啰音，心率37次/min，律齊，上腹部壓痛（+）?；颊甙l病以來，食谷不入，眠差便少，舌暗紅，舌下脈絡青紫迂曲，苔薄白，脈細緩弦澀。急查心梗五項：cTnI 0.160 ng/mL，CK-MB 10.1 ng/mL，MyO 110 ng/mL，D-二聚體 1.63 μg/mL，NT-proBNP 1 709 pg/mL。行心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯Q波，V1～V6導聯ST段抬高、T波高聳。行床旁超聲心動圖：室間隔及左室壁節段性運動不良（動度消失），LVEF 0.43。診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、廣泛前壁）。考慮患者年紀較大，風險高，未行急診冠脈介入治療，予雙聯抗血小板及抗栓治療。第2天復查心肌酶，指標下降至正常。行心電圖，示T波深倒。結合患者發病前腰痛較重，并且消化道反應劇烈等臨床癥狀及心臟彩超、心電圖、心肌酶學變化，與急性心肌梗死不符，考慮應激性心肌病可能性較大。停用抗栓、抗血小板治療，僅保留西醫常規治療，予丁書文教授自擬化瘀湯加減，組成：桂枝9 g，香附6 g（酒），當歸9 g，白芍12 g，炙甘草20 g，郁金12 g，紅花15 g，地骨皮15 g，朱砂3 g，6劑。住院8 d后，患者中藥盡數服完，可少量飲食，睡眠好轉，二便正常，舌質淡紅，苔薄白，脈緩。病情穩定出院，出院前再次復查心臟彩超：室間隔及左室壁動度恢復正常，LVEF 0.61。心電圖T波倒置較前減輕，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯qs波。

按：患者為老年女性，年過八旬，臟氣衰微，機體孱弱，又接連遭受腰部劇烈痛及劇烈的惡心嘔吐，使氣不得順，氣機逆亂，心氣不能自給，無力推動血行，血行瘀滯，故見胸悶、憋喘、胸痛等證，治宜調暢氣機、暢達心脈，又因患者年老體衰，尚有高血壓病、三度房室傳導阻滯、心衰病等多種病史，血液瘀滯心中，久而化毒，進一步損害心臟，以丁書文化瘀湯，重振心陽、化瘀導滯。白芍、桂枝疏通郁滯以止痛，香附、郁金行泄木郁以止痛。周身郁滯解開，血脈運則氣血化生有源。先去郁滯通暢道路，再運氣血打好基礎，標本同治，則取效就易，使心氣充，瘀滯通，則毒自解。

6 探討與發現

縱觀中西醫兩方面，在這個復雜的綜合征中還有許多問題沒有得到解答。1）西醫方面：小規模的研究表明，在急性狀態和4個月隨訪時，病變心肌的微血管灌注仍然具有功能，至少不會損害心肌細胞的完整性。然而，在膨脹部分，葡萄糖攝取減少和增加的報道表明了takotsubo心肌細胞可能具有不同程度的胰島素敏感性，或在底物之間快速轉換的能力的可能性。此外，心肌水腫程度以及細胞浸潤的初步報告提示炎癥是否可能是這種病理的原因或影響［10］。自主神經和中樞神經系統都可能受到影響。例如，有研究表明，123I-meta Iodo Benzyl-Guanidine（123I-mIBG），一種去甲腎上腺素的類似物，在Takotsubo心臟出現后不久就會減少［11］。因此，目前尚不清楚123I-mIBG異常是否是交感神經過度刺激或迷走神經功能不全或兩者兼有的結果。性別偏好需要進一步研究心臟—內分泌途徑，以確定為什么這種情況主要發生在女性中。最后，需要進行大型患者流行病學研究，以確定這一人群及其家庭的身心疾病/個性特征，因為這可能為遺傳/環境易感性模式提供重要線索。2）中醫方面：中醫提出的“瘀毒”理論為中醫研究本病開辟了新思路［12］，基于“瘀毒”理論及SCM的病理特點，采用行氣化瘀方法，防止瘀毒互結，避免“瘀毒致變”，為中醫預防、診斷、治療本病奠定基礎。也有研究［13-14］發現，參附注射液可以糾正“低排低阻型”血流動力學紊亂，減輕患者心肌損傷，有助于本病的康復。燈盞花素可以改善應激性大鼠心肌病心功能異常［15］，可能與其能影響細胞傳導通路有關。更進一步的問題還有待繼續探討。