重癥急性胰腺炎病人腸內營養不能耐受的危險因素分析

習蘇園，袁美玲

重癥急性胰腺炎(SAP)具有發病急驟、病情復雜等特點，容易造成機體嚴重營養不良[1]。研究發現，盡早給予SAP病人腸內營養治療(EN)可通過緩解腸道屏障功能使菌群移位減少，促進加速胃腸道激素分泌，進而改善營養狀況和腸道功能，降低遠期并發癥發生率[2]。但由于SAP病人胰腺壞死、水腫常導致毒素入血可損傷多器官功能，其中以胃腸道功能受損最為常見，極易造成SAP不能耐受，影響病人營養攝入，甚至危及生命[3]。因此，早期明確SAP病人發生EN不能耐受的相關因素十分必要。本研究旨在分析SAP病人EN不能耐受的危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫學倫理委員會審批，選擇2018年5月—2021年5月在本院行EN治療的SAP病人198例。參考陳世耀主編的《醫學科研方法》[4]，率的估算與假設試驗公式如下：n=Z2α/2π(1-π)/δ2，Z2α/2=0.79，π取0.34，允許誤差(δ)0.03，得總樣本量n=198例。納入標準：符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]中標準，并經腹部X線片、CT、B超等檢查確診；發病至就診時間≤24 h；病人或家屬知情并同意研究。排除標準：伴有暴發性、免疫性、創傷性SAP；發病前后采取手術治療者；中途轉院者；由腸道腫瘤、腸梗阻所致腹瀉性疾病。

1.2 EN不能耐受評估標準 參照歐洲危重病學會中EN不能耐受相關定義[6]：EN期間發生腹脹及腹瀉等不適癥狀，造成EN暫停或中斷，致使病人體內熱量未能在≤72 h內達到83.68 kJ/(kg·d)，或發生便秘(EN期間連續72 h未自行排便)。

1.3 資料收集 記錄病人基線資料，其內容包含性別、血糖(>11.1 mmol/L、≤11.1 mmol/L)、血清白蛋白(>25 g/L、≤25 g/L)、年齡(>60歲、≤60歲)、制酸劑使用、鎮靜劑使用、禁食時間(>72 h、≤72 h)、腹內壓[>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、≤20 mmHg]、急性生理與慢性健康評分Ⅱ[7][(APACHEⅡ)由慢性健康評分、年齡評分、急性生理評分3部分組成，分值最高為71分，其中>15分為重癥、≤15分為非重癥]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件，定性資料以例數和百分比(%)表示，采用χ2檢驗；SAP病人EN不能耐受的危險因素用Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 SAP病人EN不能耐受情況 入組的198例SAP病人有70例出現EN不能耐受，占35.35%。

2.2 單因素分析 經單因素分析顯示，低蛋白血癥、高齡、禁食時間、腹內壓、APACHEⅡ評分與SAP病人EN不能耐受有關(P<0.05)；兩組病人其他基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 198例SAP病人單因素分析 單位：例(%)

2.3 多因素分析 將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量，并進行賦值(見表2)，將SAP病人EN不能耐受情況作為因變量(不能耐受=1，耐受=0)，經Logistic回歸分析顯示，血清白蛋白≤25 g/L、年齡>60歲、禁食時間>72 h、腹內壓>20 mmHg、APACHEⅡ評分>15分是SAP病人EN不能耐受的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 SAP病人EN不能耐受情況 EN不僅可保持腸道菌群平穩，還可確保腸道上皮完整，減少腸道損傷[8-9]。但SAP病人因胰液大量外滲可損傷胃腸功能，進而誘發EN不能耐受[10-11]。金麗美等[12]研究發現，SAP病人EN不能耐受發生率高達34.57%。本研究結果顯示，198例SAP病人有35.35%發生EN不能耐受，與以上研究結果相似。既往多項研究發現，年齡、未添加膳食纖維、管路維護欠佳等均是SAP病人發生EN不能耐受的影響因素[13-14]。但針對上述因素，臨床實施針對性干預措施后，SAP病人發生EN不耐受風險仍較高。因此，本研究創新之處在于將其他可能的因素納入深入探究SAP病人發生EN不耐受的影響因素。

3.2 血清白蛋白水平降低對EN不能耐受的影響 血清白蛋白水平降低會誘發病人出現低蛋白血癥，而低蛋白血癥會降低體內膠體滲透壓，使胃黏膜水腫加重，而腸內營養液輸注可造成組織液滲出，引發腹瀉，進而出現EN不能耐受。對此建議，臨床應密切監測SAP病人白蛋白水平，及早進行補充，進而降低EN不能耐受發生風險。

3.3 年齡對EN不能耐受的影響 高齡病人腸道黏膜發生不同程度稀疏、變短、萎縮，誘發腸道吸收異常，而SAP病人炎癥反應可加重病情，進而增加EN不能耐受風險[15-16]。因此，臨床應充分評估高齡病人腸道功能，選擇合理的EN時間及方式。

3.4 禁食時間對EN不能耐受的影響 隨著禁食時間的延長，腸道黏膜缺乏有效刺激，促使腸道呈休眠狀態，可引起絨毛萎縮、黏膜變薄，進而降低自身修復能力；此外，消化液分泌隨禁食時間而減少，誘發腸道菌群紊亂，增加EN不能耐受發生風險[17-18]。對此建議，在行EN治療時，應將胃管通過內鏡下放于胃屈氏韌帶以下，既可防止刺激胰腺分泌，還可加速腸道功能恢復。

3.5 腹內壓對EN不能耐受的影響 腹內壓增高可降低胃腸道血流灌注，誘發胃腸道黏膜出血、潰爛，絨毛斷裂、萎縮，進而損傷胃腸功能，增加EN不能耐受發生風險[19-20]。對此建議，臨床應密切監測SAP病人腹內壓情況，及時調整EN輸注濃度及速度，防止EN不能耐受發生。

3.6 APACHEⅡ評分對EN不能耐受的影響 APACHEⅡ評分越高，病人應激反應越強，胃腸功能損傷越嚴重，致使胃腸道耐受性越差，增加EN不能耐受發生風險[21]。對此建議，臨床應早期對SAP病人進行APACHEⅡ評分，對評分較高的病人應早期予以干預，避免發生EN不能耐受。

4 小結

綜上所述，SAP病人EN不能耐受風險高，血清白蛋白≤25 g/L、年齡>60歲、禁食時間>72 h、腹內壓>20 mmHg、APACHEⅡ評分>15分是SAP病人EN不能耐受的危險因素，臨床應依據以上因素制定相關預防措施，以期降低EN不能耐受發生風險。但本研究也有局限，如收集資料內容有限，仍有其他可能的影響因素未被納入，今后應搜集更多資料，納入其他可能的因素，深入探究SAP病人EN不能耐受的危險因素，為今后臨床防治提供參考。