基于4R危機理論的結構化皮膚護理方案在重癥監護室失禁病人中的應用

陳 飛，胡琳娟，黃霞紅，劉 豪，楊 燕，唐小燕

失禁是指控制大小便的器官完全或部分失去控制能力，從而使大小便長期暴露于皮膚表面，通過皮膚結構的破壞和pH值的變化引起失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)[1]。失禁患病率為10.7%～14%，大小便失禁達6周，皮炎的發生率增至51%[2-3]。IAD的發生對病人的身心健康造成很大的影響，并且增加了繼發感染和壓瘡的風險，同時加重了護理工作負擔，影響服務質量。ICU病人由于皮膚狀況差、認知能力下降、行動受限、體溫升高等原因使得其IAD的發病率更高[4]。但目前失禁病人的皮膚護理比較滯后，側重于IAD發生后的護理干預，對IAD的預防缺乏危機意識[5]。危機管理是針對工作中可能面臨的或正在面臨的危機，采取一系列的管理方法和手段加以預防，其目的在于消除或降低危機所帶來的威脅[6]。4R危機管理理論將組織的危機管理劃分為縮減(Reduction)、預備(Readiness)、反應(Response)和恢復(Recovery)4個階段，從減少危機發生的可能性、實施準備、應對危機和恢復工作4個方面進行實施[6]。本研究探討基于4R危機理論的結構化皮膚護理方案在ICU失禁病人中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選擇2021年1月—2021年12月ICU收治的失禁病人作為研究對象。按病區分組，隨機將ICU 2個病區的失禁病人分為對照組和試驗組。納入標準：①年齡≥18歲；②大便和(或)小便失禁；③入住ICU時間≥24 h。排除標準：①入科時已發生IAD；②骶尾部發生壓力性損傷；③會陰部、臀部、骶尾部等皮膚有皮膚病或者已有感染跡象的病人。剔除和脫落標準：納入后發現不符合納入標準的病例、研究期間拒絕參加實驗或其他原因不能繼續本研究的病例為剔除病例，依從性差、出現危及生命的疾病或死亡病例為脫落病例。在整個干預過程中對照組脫落2例，試驗組脫落1例。最終對照組納入65例病人，男40例，女25例；年齡25～89(68.77±15.76)歲；重癥肺炎16例，腦血管意外12例，呼吸衰竭11例，急性重癥胰腺炎6例，感染性休克5例，腎功能不全3例，急性心力衰竭3例，其他9例；改良早期預警評分(MEWS)2～17(5.62±2.47)分；大便失禁50例，小便失禁11例，大小便雙失禁4例。試驗組納入67例病人，男38例，女29例；年齡29～93(70.19±12.73)歲；呼吸衰竭14例，重癥肺炎14例，感染性休克7例，腦血管意外7例，腎功能不全5例，意識障礙4例，出血性疾病4例，急性重癥胰腺炎3例，急性心力衰竭3例，其他6例；MEWS評分2～10(5.48±1.83)分；大便失禁53例，小便失禁9例，大小便雙失禁5例。兩組病人性別、年齡、疾病種類、MEWS評分及失禁類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，審批號為2020-04-088-K01。

1.2 護理方法 對照組實施常規的皮膚護理方法，對大小便失禁病人使用紙尿褲或尿墊，病人發生失禁后使用清水、毛巾或濕紙巾進行皮膚的清洗，對發生IAD的病人選擇性使用美寶燒傷膏、水膠體敷料、護膚粉等產品進行皮膚護理。試驗組實施基于4R危機理論的結構化皮膚護理方案，包括縮減、預備、反應和恢復4個階段。

1.2.1 縮減階段

1.2.1.1 健全核心制度 制定失禁病人護理評估流程。使用陰部評估工具(Perineum Assessment Tool,PAT)[7]對失禁病人的皮膚狀況以及IAD發生風險進行動態評估，對<7分的病人每天評估1次，≥7分的病人每班評估1次。對于發生IAD的病人，24 h內進行逐級上報，失禁管理員—護士長—傷口專科小組，由傷口專科護士動態追蹤傷口愈合情況。制定失禁病人皮膚護理規范，包括皮膚清洗、保護皮膚、管理失禁三方面，從操作前準備、評估、操作中的詳細步驟、操作后的處理和記錄進行規范。

1.2.1.2 樹立危機意識 ①加強危機管理教育。采用線上培訓的形式，對ICU護士進行危機管理理論的培訓，培訓內容包括危機管理的概念、特征、原則、過程、內容和基本模式等，使其樹立危機意識。②完善物資配備。科室準備皮膚護理工具和產品，包括皮膚清洗液、失禁濕巾、皮膚保護產品、敷料和紙尿褲、尿墊等失禁處理產品，以備及時使用。

1.2.2 預備階段

1.2.2.1 建立危機管理團隊 組建由失禁管理員、3名責任組長以及3名傷口專科護士組成的危機管理團隊。失禁管理員為組長，主要負責失禁護理的動態評估和上報；責任組長主要負責失禁病人的全程皮膚護理工作；傷口專科護士則進行會診、監管和指導。

1.2.2.2 開展系統化專科培訓與考核 組織科室全體護士和護理員進行失禁專科知識及技能培訓。對臨床護士通過理論講座、案例分享、操作演練的形式進行培訓。培訓內容包括完整皮膚屏障的重要性和健康皮膚的特點，IAD的概述、臨床表現、評估方法，IAD的預防和處理，相關產品的介紹及應用進展。對護理員主要通過理論講座和操作演練的方式，培訓內容包括失禁病人的床單元管理、皮膚清洗方法、吸收性失禁處理產品的使用方法。培訓結束后均進行考核。

1.2.3 反應階段

1.2.3.1 IAD嚴重程度評估 采用失禁相關性皮炎評估干預工具(Incontinence-associated Dermatit is Intervention,IADIT)[8]對發生IAD的病人進行皮膚損傷程度和等級的劃分，每班評估1次，并進行記錄。

1.2.3.2 IAD緊急預案 ①處理失禁：全面評估病人引起失禁的原因，糾正可逆性病因，包括原發疾病、藥物不良反應、營養狀況、護理技術等，進行非侵入性行為干預，包括營養/液體管理和如廁技能培訓等。②局部清洗：使用弱酸性的免沖洗皮膚清洗劑和失禁護理濕巾清洗會陰部皮膚，清洗頻率為每天3次或者發生失禁后即刻，動作應輕柔，避免再次損傷，保持床單元的清潔干燥。③保護皮膚：對未發生IAD者，在清洗皮膚待干后使用護膚膏進行滋潤和保護皮膚；對發生IAD的病人，輕度者(局部皮膚完整、干燥，顏色發紅或粉色，皮膚溫度升高，疼痛明顯)在皮膚清洗待干后使用護膚膏涂抹于患處及周圍3 cm左右，厚約0.5 mm，使用皮膚保護膜在距皮膚15～20 cm處按壓噴灑，30 s膜干燥后再噴1次；中度、重度者(中度：局部皮膚發紅、散在點狀出血、水皰、脫皮、疼痛明顯；重度：局部皮膚發紅、脫皮、滲液或出血)在清洗皮膚后使用造口護膚粉涂抹于患處皮膚，至周圍3 cm左右，將多余的護膚粉去掉，再使用皮膚保護膜同以上步驟；對重度IAD損傷程度到真皮層時先進行清創處理，再使用藻酸鹽敷料。若病人再次發生失禁，則使用皮膚清洗劑溫柔去除刺激物，注意保護形成的皮膚保護膜，皮膚保護膜破壞后則再次酌情使用護膚粉和保護膜。④管理失禁：對尿失禁病人通過保留尿管進行尿液的控制；大便失禁的病人，大便成形者使用護理墊，及時進行更換，大便呈水樣、不成形、次數較少者可使用OB棉條進行短時間填塞，次數較多者可使用肛管或者造口袋。在病人下床或使用輪椅時則短期使用紙尿褲，并且注意保護患處皮膚，減少摩擦和受壓。⑤并發感染：對于發生真菌性感染的IAD則使用抗真菌乳霜或粉末外用治療念珠菌病，使用抗真菌藥物后，仍使用護膚劑保護局部皮膚。

1.2.4 恢復階段 每月由危機管理團隊組織全科護士及護理員召開失禁管理質量會議，針對該月的失禁病人進行工作總結，再次對結構化皮膚護理方案進行修訂。

1.3 觀察指標

1.3.1 IAD發生率 觀察并記錄兩組病人的IAD發生率。IAD發生率=發生IAD例數/失禁病人總例數×100%。

1.3.2 IAD嚴重程度 采用Junkin等[8]制訂的失禁相關性皮炎評估干預工具(Incontinence-associated Dermatit is Intervention,IADIT)對發生IAD的病人進行嚴重程度劃分，通過評估病人局部皮膚和周圍皮膚的顏色，將失禁相關性皮炎分為高危險性、早期、中度、重度4個等級。國外有文獻報道其評定者間信度為0.84[9]。

1.3.3 IAD發生時間和愈合時間 觀察并記錄兩組病人IAD的發生時間和愈合時間，發生時間為失禁后發生IAD的天數，愈合時間是從發生IAD至傷口愈合的天數。

2 結果

表1 兩組病人IAD發生率及嚴重程度比較 單位：例(%)

表2 兩組病人IAD發生時間及愈合時間比較 單位：d

3 討論

3.1 基于危機理論的結構化皮膚護理方案可有效降低IAD發生率，延長IAD發生時間 IAD是一項全球性的皮膚健康問題，而對于皮膚問題，永遠是預防勝于治療。本研究強調以預防為主的理念，應用4R危機管理理論，通過健全核心制度和樹立危機意識兩方面來減少IAD發生的可能性和危害性，通過組建危機管理團隊、建立系統化培訓考核來加強組織對失禁和IAD的應對能力，通過嚴重程度評估和緊急預案來引導護士面對IAD發生時采取的方法和策略，最后通過反思總結，進行質量持續跟蹤與改進。本研究結果顯示，試驗組病人IAD發生率為19.40%，低于對照組的38.46%，IAD發生時間為(2.69±0.95)d，長于對照組(1.80±0.87)d(P<0.05)。與楊豆等[10-11]研究結果一致。4R危機理論的應用，以風險流程為主線，從前饋控制、過程控制和后饋控制形成一個系統的閉環監管過程，可有效預測問題皮膚風險，全程進行風險控制，樹立了護士的危機意識，使皮膚護理工作從被動變為主動，最終引導臨床護士及時識別高風險皮膚，積極采取措施避免或延緩IAD的發生[12-13]。

3.2 基于危機理論的結構化皮膚護理方案可有效降低IAD嚴重程度，促進皮膚愈合 國外研究表明，一個有組織、有計劃的最佳皮膚護理方案可以將IAD的發生率從25%降到5%左右[14]。結構化皮膚護理是根據病人的具體情況，有目的、有計劃、有系統地進行干預，將皮膚護理的內容程序化和標準化，形成皮膚護理路徑[15]。目前，處理失禁、局部清洗和保護皮膚是公認的預防和處理IAD的三大主要措施[1,16]。本研究在此基礎上制定ICU失禁病人的結構化皮膚護理方案。首先，明確失禁的原因，如皮膚清潔不及時、使用吸收不良性產品或閉塞性護膚產品、清洗方法錯誤等失禁護理不當，使用抗生素、激素、營養制劑等易致腹瀉的藥物，膀胱、腸道功能障礙等疾病，以及營養不良、如廁技巧等方面，對于這些問題應及時糾正并進行處理。選擇免沖洗的皮膚清潔劑和失禁護理濕巾進行局部清洗，有效減輕對皮膚的摩擦，減少再次損傷。通過文獻查閱，結合環境背景，選擇護膚膏、保護膜、護膚粉和新型敷料來進行皮膚的保護，從而在皮膚表面形成一道有效的保護屏障，減輕IAD的損傷程度。IAD發生的直接原因是失禁，根據失禁類型和頻率選擇合適的工具進行失禁管理，以減少大小便對皮膚的刺激。通過結構化皮膚護理方案的實施，有效降低了IAD的嚴重程度，縮短了IAD愈合時間。與應晨等[17-18]研究結果一致。

4 結論

維持和增強大小便失禁病人皮膚的完整性是國際上已廣泛達成共識的一項長期護理目標。本研究應用4R危機管理理論，通過危機前預防、危機前準備、危機爆發期應對和危機結束期恢復4階段的措施，構建ICU失禁病人結構化皮膚護理方案。在預防IAD的工作中強調危機意識，使臨床護士樹立危機意識，通過規范化、程序化的護理流程來促進皮膚保護及傷口治療措施的落實，從而有效降低IAD的發生率和嚴重程度，延緩IAD的發生，促進傷口的愈合。本研究僅納入我院ICU的失禁病人，樣本量局限且納入對象為所有失禁病人，建議在下一步的研究中開展多中心、大樣本的應用性研究，并展開對不同失禁類型和普通科室病人皮膚保護精準化方案的研究，增加失禁相關指標的動態監測，來獲取更多的實踐證據。