針刺聯合脈絡舒通丸治療腦梗死后假性延髓麻痹吞咽障礙的回顧性分析

肖隆灝 周 昆 文 妍 劉雨晴 杜佳穎 楊兆鋼

(1 天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津，300193； 2 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津，300193； 3 天津中醫藥大學，天津，301617； 4 天津醫科大學總醫院，天津，300052)

假性延髓麻痹(Pseudobulbar Palsy，PBP)又稱假性球麻痹，是腦梗死重要的并發癥之一，其臨床表現主要為吞咽障礙、構音障礙、語言障礙等，其中以吞咽障礙最為突出，可因誤吸而引發吸入性肺炎，嚴重者危及生命[1]。其發病機制主要是雙側大腦皮質上運動神經元或皮質延髓束損害，導致顱內延髓運動神經核失去上運動神經元的支配，而發生舌、軟腭和咀嚼肌等的中樞性癱瘓[2]。

中醫學將PBP歸“喑痱”“舌蹇”“喉痹”等范疇，中醫運用中藥、針灸等方法治療本病的歷史源遠流長，但如何多法并舉，進一步提高臨床療效，是當前重要的研究方向。脈絡舒通丸是國醫大師唐祖宣數十年的臨床經驗方，由二妙散、止痙散、四妙勇安湯等方劑融合化裁而來。本品是由黃芪、當歸、金銀花、黃柏、薏苡仁、蒼術、白芍、甘草、玄參、全蝎、蜈蚣、水蛭12味中藥組成，具有活血化瘀、祛濕通絡、清熱解毒的功效。研究表明，脈絡舒通丸不僅具有治療血栓性淺靜脈炎的作用，對精索靜脈曲張、膝關節骨性關節炎、經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)術后等疾病也有較好的療效[3-6]。脈絡舒通丸具有保護血管內皮和抗凝血的作用，通過擴張血管、改善血液循環、增加血流量，對卒中后的患者亦有改善腦組織血供、保護神經組織的作用[7]。針灸自古以來治療卒中后吞咽障礙、失語等均有較好的療效，近年來眾多的臨床研究也都證實針刺治療卒中后PBP的吞咽障礙有較好的療效[8-10]。《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識(2013版)》也推薦針灸參與吞咽障礙治療(A類推薦，1b級證據)[11]。本研究采用回顧性資料分析，對臨床使用脈絡舒通丸聯合針刺治療腦梗死患者PBP吞咽障礙的有效性和安全性開展進一步評價，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2021年10月天津中醫藥大學第一附屬醫院西醫診斷為腦梗死后PBP，中醫診斷為中風的患者186例作為研究對象。收集方法：由2位經過相關培訓的研究人員，在醫生工作站患者查詢功能下，依據設定時間、診斷標準、納入標準以及排除標準進行篩選，將2位研究人員納入的病例進行整合，存在異議的由高年資主任醫師決定是否納入研究。根據是否服用脈絡舒通丸分為對照組和觀察組，其中對照組73例，予以常規治療聯合針刺治療；觀察組113例，在對照組治療基礎上加用脈絡舒通丸治療。對2組入選患者的一般資料及流行病學資料進行統計分析，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審批通過。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 腦梗死的診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》，PBP的診斷標準參照《實用神經病學》[12-13]。1)病史：患者既往有腦梗死病史；2)癥狀：發病后出現吞咽困難、進食困難、飲水咳嗆等主要癥狀；3)體征：舌肌運動不良，但未出現舌肌萎縮及震顫，咽反射及腦干反射存在，四肢錐體束征陽性；4)影像學檢查：發病后顱腦相關影像結果提示患有延髓運動神經核以上部位的病灶。

1.2.2 中醫診斷標準 中風病的診斷均符合中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)[14]。

1.3 納入標準 1)符合上述1.2診斷標準的患者；2)年齡35～85歲的患者；3)病程≤3個月的患者；4)具有吞咽障礙的癥狀，洼田飲水試驗(Water Swallow Test，WST)≥2級的患者；5)根據病史記錄，除常規治療外，給予脈絡舒通丸配合針刺治療或針刺治療的患者；6)治療時間≥28 d且完成隨訪的患者。

1.4 排除標準 1)不符合上述診斷標準的患者；2)真性延髓麻痹，腦梗死前已有吞咽障礙或由其他原因導致吞咽障礙的患者；3)已確診腦腫瘤、代謝障礙、心源性卒中或嚴重原發性神經系統疾病的患者；4)心肺功能嚴重不全，肝腎功能嚴重障礙，凝血功能障礙的患者；5)治療過程同時使用其他中成藥或中藥制劑的患者；6)治療時間<28 d或電話隨訪脫落者；7)對已知藥物過敏的患者；8)妊娠、哺乳期婦女。

1.5 治療方法 對照組給予常規治療和通關利竅針刺治療。常規治療包括控制血壓和血糖，心臟監測及處理，抗凝、抗血小板以及營養神經等。針刺取穴：廉泉、夾廉泉(雙)、風池(雙)、完骨(雙)、翳風(雙)、地倉(雙)、頰車(雙)、承漿、金津、玉液。定位參照2016年全國高等中醫藥院校規劃教材第4版《針灸學》[15]。針具選用0.25 mm×40 mm(長1.5寸，直徑0.25 mm)和0.30 mm×75 mm(長3寸，直徑0.30 mm)“華佗牌”無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)。操作：1)針刺廉泉及夾廉泉，均取0.30 mm×75 mm長針刺向舌根部，輕捻緩進2.0～2.5寸，施捻轉瀉法1 min，以舌根部產生酸麻脹感為度；2)風池、完骨和翳風針向喉結，緩慢刺入1.5～2.0寸，小幅度、高頻率捻轉補法，捻轉幅度<90°，頻率為120～160次/min，行手法1 min，以咽喉感到麻脹為宜；3)地倉、頰車、承漿直刺0.5寸，平補平瀉，以上治療留針30 min，1次/d；4)點刺咽后壁，令患者充分張口暴露咽后壁，用0.30 mm×75 mm長針點刺雙側咽后壁8～10次；5)點刺金津、玉液，令患者張口舌體向上，充分暴露舌下絡脈，點刺金津、玉液部位，均以數粒黃豆大小出血點為度，不留針，1次/d[16]。以上治療6次/周，持續治療4周。觀察組在對照組治療基礎上口服脈絡舒通丸(魯南厚普制藥有限公司，批號：518200171)，12 g/次，3次/d。持續治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 洼田飲水試驗評分 依據日本學者洼田俊夫提出的WST評定PBP患者吞咽障礙程度[17]，結果為Ⅰ～Ⅴ級分別記1～5分，Ⅰ級：能順利地1次將水咽下；Ⅱ級：分2次以上，能不嗆咳地咽下；Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。吞咽障礙判斷：Ⅰ級WST陰性，不存在吞咽障礙；Ⅱ～Ⅴ級WST陽性，存在吞咽障礙。在治療前和治療后各評估1次，比較2組患者治療前后WST評分。

1.6.2 改良曼恩吞咽能力評估量表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)評分 MMASA量表共從12個方面進行評分，口腔期吞咽障礙患者的舌肌運動、舌肌力量、構音障礙和唾液控制情況為其高相關性評分項目，咽期吞咽障礙患者的咽反射、咳嗽和軟腭抬起情況為其高相關性評分項目。各項目評分滿分為100分，分數越高說明吞咽功能越好。在治療前和治療后各評估1次，比較2組患者治療前后MMASA評分及高相關性項目評分[18]。

1.6.3 吞咽生命質量量表(Swallow Quality-of-Life Questionnaire，SWAL-QOL)[19]評分 SWAL-QOL量表含11個因子，其中1個吞咽癥狀相關因子共14個條目，其他10個生命相關因子共30個條目，每個條目分別記1～5分，共計滿分為220分，分數越高說明生命質量越好。在治療前和治療后各評估1次，比較2組患者治療前后SWAL-QOL評分。

1.7 療效判定標準 參照尚克中等主編的《吞咽障礙診療學》制定療效評定標準[20]。分為臨床痊愈、顯效、有效、無效等4個等級。1)臨床痊愈：吞咽障礙、飲水嗆咳、構音障礙等主要癥狀消失，可正常飲食，口咽部運動、感覺正常，無嗆咳，WSTⅠ級。2)顯效：吞咽障礙、飲水嗆咳、構音障礙等主要癥狀及口咽部運動、感覺異常明顯好轉，WST評級進步≥2個等級。3)有效：吞咽障礙、飲水嗆咳、構音障礙等主要癥狀及口咽部運動、感覺異常好轉，WST評級進步≥1個等級。4)無效：吞咽障礙、飲水嗆咳、構音障礙等主要癥狀、體征均無好轉，WST評級治療前后無變化。總有效率=臨床痊愈率+顯效率+有效率。在治療4周后進行1次療效評估，然后2個月后隨訪再次評估療效。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后2組療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2個月后隨訪，2組療效比較差異有統計學意義(P<0.05)，均為觀察組優于對照組。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后WST評分、MMASA和SWAL-QOL評分比較 治療前，2組患者WST評分、MMASA和SWAL-QOL評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，2組患者WST評分均下降，MMASA和SWAL-QOL評分均提高；組內比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者WST評分均低于對照組，MMASA和SWAL-QOL評分均高于對照組；2組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。2組患者治療前后相關觀察指標的小提琴圖見圖1～3。

表3 2組患者治療前后WST評分、MMASA和SWAL-QOL評分比較分)

圖1 2組患者治療前、后WST評分小提琴對比圖

圖2 2組患者治療前、后MMASA評分小提琴對比圖

圖3 2組患者治療前、后SWAL-QOL評分小提琴對比圖

2.3 2組患者治療前后MMASA各項高相關性項目評分比較 治療前，2組患者MMASA各項高相關性項目評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后，2組患者MMASA各項高相關性子項目評分均提高，組內比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；觀察組患者舌肌運動、唾液控制評分明顯高于對照組，2組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，觀察組患者MMASA其他各項高相關性項目評分與對照組比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后MMASA各項高相關性項目評分比較分)

2.4 安全性評價 治療過程中，觀察組和對照組均未出現嚴重營養不良及肺感染等并發癥，但2組各出現1例針刺后血腫，觀察組不良反應發生率為0.88%，對照組不良反應發生率為1.37%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組服用脈絡舒通丸后均未出現胃腸道及其他不良反應。

3 討論

PBP的致病因素多樣，以繼發于腦血管疾病最為多見[21]。其引發的吞咽障礙不僅影響患者的日常進食，更極易引起營養不良、電解質紊亂，甚者可因誤吸導致吸入性肺炎等嚴重并發癥而危及生命[22]。中醫古文獻中雖然沒有關于PBP病名的具體記載，但中醫學對中風后吞咽障礙這一疾病的認知源遠流長。春秋戰國時期《素問·陰陽別論》就有“一陰一陽結謂之喉痹”的描述，隋唐時期《千金方·諸風》記載有“夫風痱者，卒不能語，口噤”[23-24]。因PBP的主要表現為吞咽困難等舌咽部位的功能失常，與卒中的病位病機側重點稍有不同，其病位多在口、舌、咽及腦，因其病史多為2次或多次卒中，久病瘀血停積，痰濕內阻，郁而成火，內生濁毒，而致瘀血痰濁阻塞咽喉，舌體失其所用，故將卒中后PBP的病機辨為痰血互結、瘀阻絡脈[25-27]。而絡脈的病機又有“易入難出”“易滯易瘀”的特點，葉桂(葉天士)在《臨證指南醫案》中首創“久病入絡”“久痛入絡”的絡病學說，提出以“通和血脈”為治療大法，基于其“絡以通為用”的基本治則，故治療上聯合使用脈絡舒通丸，治以益氣通絡、活血化瘀、清熱解毒[28]。

脈絡舒通丸中黃芪為君補氣升陽，當歸養血活血，黃芪當歸對藥使有形之血生于無形之氣，氣足則運血有力，以祛瘀生新；金銀花清熱解毒，黃柏清熱燥濕，薏苡仁健脾除痹、清熱祛濕，蒼術健脾燥濕，四藥合用共奏清熱解毒、燥濕化痰之效；白芍和甘草合用酸甘養陰，玄參涼血生津、養陰散結以除喉中結痹；水蛭味咸、苦，為逐惡血、去瘀血之藥，再配伍蜈蚣、全蝎性善走竄，3種蟲類藥合用，活血祛瘀之力更強，能除草木難除之瘀滯。諸藥合用，共奏益氣通絡、活血化瘀、清熱解毒之效[29]。相關藥理研究證明，脈絡舒通丸中金銀花、黃柏等清熱解毒類藥物有較強的抗內毒素作用，對腦梗死后相關炎癥介質的釋放起到有效的抑制作用，進而減輕機體炎癥反應，當歸和白芍等養血活血類藥物可有效擴張血管[30]。林明寶等[31]研究發現，水蛭的主要藥理成分為多肽類的水蛭素，具有較強的抗凝血酶作用，可有效抑制血小板的聚集。Wang等[32]研究證實全蝎提取物中的蝎毒耐熱肽在腦梗死后通過抑制γ-氨基丁酸和N-甲基-D-天冬氨酸受體亞基2A的表達，以減少神經元的死亡，有一定的神經保護作用。張志[33]研究表明脈絡舒通丸通過對血液性狀的改善，有效改善微循環，控制腦血栓的形成與發展。因此，定量服用脈絡舒通丸能夠對腦梗死后相關疾病的治療與預防有較好的效果。

本研究采用WST、MMASA評分和SWAL-QOL評分來評價患者吞咽障礙的改善情況。WST評分是目前臨床應用最為廣泛的吞咽障礙評估方式，但有研究發現WST的特異度較高，但靈敏度不夠[34]；而MMASA量表對吞咽困難的評估有更高的靈敏度；SWAL-QOL量表既對患者的吞咽功能進行評定，又能反映出患者在疾病狀態下的生命質量等。使用R語言繪制的小提琴圖為箱線圖和核密度圖的結合體，其不僅有箱線圖6個數據節點的特性，還能體現數據概率密度分布的特征，更直觀地反映治療前后評分變化的真實分布狀態，可直接比較出2組治療效果的差異，即觀察組采用脈絡舒通丸結合針藥的療效優于對照組。

《金匱要略·風歷節病》提出“舌即難言，口吐涎”。心開竅于舌，舌為心之苗竅，主言語，足太陰脾經“連舌本，散舌下”，涎出于口，口為脾竅，脾主涎，涎為脾液，故而舌肌運動和唾液控制情況的改善實際源于對臟腑的治療。脈絡舒通丸方中用黃芪大補心氣，《本經疏證》中提及黃芪“直入中土而行三焦，故能內補中氣”；當歸味甘而重能補血養血，其氣輕善行，故能補血行血，心脈得養故能滋源苗竅；蒼術、薏苡仁健脾除痹，振脾陽，脾氣足故能統攝涎唾。黃芪-當歸可通過對血管生成的雙向調節，有效發揮益氣活血的作用，其抗血小板聚集和降低全血比黏度效果顯著，可維持血液系統的平衡穩態[35]。蒼術中的主要活性成分茅術醇和β-桉葉醇對迷走神經有興奮作用，迷走神經由雙側皮質延髓束支配，興奮迷走神經，可上達神經元，有利于患者吞咽功能、構音功能的恢復[36]。現代研究也表明，通關利竅針刺法通過刺激患者頭項頸咽部的特定穴位，發揮通關利竅、利咽開音的作用，不僅可以修復上運動神經元與延髓運動核的連接，促進神經的修復與再生，重建吞咽反射弧，更有助于PBP患者吞咽肌運動，改善吞咽功能并提高生命質量[37]。本研究不良事件為針刺后出現血腫，因選穴主要集中于頭面部，其毛細血管豐富，易出現出血及血腫。未觀察到其他不良事件。通過以上安全性評價，說明脈絡舒通丸聯合通關利竅針刺法治療具有較高的安全性。

綜上所述，脈絡舒通丸可有效改善腦梗死后PBP患者吞咽功能，具有較高的臨床應用價值與安全性。但本研究不足是回顧性研究納入的數據樣本量較小，不能全面地反映脈絡舒通丸的治療效果。今后可進行多中心大樣本、長時間的前瞻性研究，從而更科學、全面地評價脈絡舒通丸治療腦梗死后PBP患者的臨床療效，并分析其衛生經濟學效益。