血府逐瘀湯對心血管疾病炎癥介質影響的Meta分析

賈冬冬 王曼曼 高毅潔 國倩倩 楊 睿 張馨月 張冬梅

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京，100007)

心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)是世界范圍內的首要死因和致病因素[1]。CVD在中國約占人口死亡病因的40%[2]。近些年，其發病呈現年輕化趨勢，越來越多的證據證明，心血管事件(尤其是心力衰竭)的發生在年輕人(18～45歲)中呈現持續增長的變化[3]。2013年，世界衛生組織啟動了全球行動計劃，主要集中于4項重大非感染性疾病的預防和管理，包括CVD、癌癥、糖尿病和慢性呼吸性疾病，其中，CVD的防控則是工作的重中之重[1]。炎癥是心血管疾病發生發展的核心，可通過抑制生長因子、增加分解代謝、干擾信號穩態等多種途徑影響CVD的進展，因此靶向抗炎治療可減輕心肌和動脈的損傷，是降低CVD殘余風險的潛在策略[4]。

血府逐瘀湯出自清·王清任《醫林改錯》，方由桃紅四物湯合四逆散及桔梗、牛膝而成，活血化瘀不傷正，疏肝理氣促血行，同時桔梗能夠引藥上行，牛膝可引瘀血下行，諸藥和合，共奏理氣活血之功。臨床及藥理學研究證實，血府逐瘀湯可通過保護血管內皮細胞、抑制炎癥反應、抗血小板聚集等多方面改善CVD的發展和預后[5]。因此本研究擬系統評價血府逐瘀湯對臨床常見炎癥介質的影響，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 應用Pubmed、Embase、Cochrane Library、國家知識基礎設施數據庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中國學術期刊數據庫(China Science Periodical Database，CSPD)及中文科技期刊數據庫(Chinese Citation Database，CCD)進行文獻檢索。檢索時間從建庫至2020年7月，通過主題詞結合自由詞的方式制定檢索策略，中文檢索詞包括：血府逐瘀、炎癥、炎癥因子、炎癥介質、C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial，RCT)等；英文檢索詞包括：Xuefu Zhuyu、Inflammation、Innate Inflammatory Response、Inflammation Mediators、Tumor Necrosis Factor-alpha(TNF-α)、C-Reactive protein(CRP)、Randomized Controlled Trial(RCT)等，根據數據庫要求建立相應的檢索式。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗。

1.2.2 研究對象 滿足不同類型心血管疾病診斷標準(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心肌病和心肌炎)的患者。

1.2.3 干預措施 觀察組單獨使用血府逐瘀湯(加減)或在常規治療基礎上聯合應用血府逐瘀湯(無劑型限制)；對照組常規治療或安慰劑治療。治療療程≥2周。

1.2.4 結局指標 主要結局指標為C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α；次要結局指標為超敏反應蛋白、白細胞介素-6。

1.2.5 質量評價標準 由2名研究者依據Cochrane手冊對納入的隨機對照試驗進行質量評價，然后進行交叉核對，如有分歧，由課題組第3名研究者介入討論并確定評價結果。評價標準包括：1)隨機序列的生成；2)分配隱藏；3)對受試者和實驗人員施盲；4)對結局評價者施盲；5)結果數據完整性；6)選擇性報告結果；7)偏倚的其他來源。

1.3 排除標準 1)中英文重復發表的文獻；2)觀察組包含除血府逐瘀湯(不限劑型)外的其他中藥制劑或中醫療法；3)對照組包含有中醫藥治療；4)機制研究、經驗或綜述等無法提取數據的文獻；5)不含有結局指標的試驗研究。

1.4 診斷標準 滿足不同類型心血管疾病相應診斷標準(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心肌病和心肌炎)。

1.5 資料提取 由兩名研究者獨立篩選文獻、進行資料提取，然后進行交叉核對，如有分歧，由課題組第三名研究者介入討論并確定納入結果。資料提取內容包括：1)納入文獻的基本信息：第一作者、發表年份、納入樣本數量及研究對象的基本資料(年齡、性別、病程等)；2)干預措施的具體細節：觀察組和對照組的用藥方案和療程；3)結局指標：C反應蛋白、超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子、白細胞介素-6的均值和標準差。

1.6 統計學方法 應用RevMan5.3對提取的數據資料進行Meta分析。對于納入的文獻進行異質性評價，若P≥0.1，或I2≤50%，則認為異質性無統計學差異，可采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1，或I2>50%，則認為異質性顯著，應采用隨機效應模型進行分析。異質性顯著時可采用敏感性分析或亞組分析進行處理，或僅進行描述性分析。對于計量資料，若同一檢測指標應用相同的單位表示，則采用加權均數差(Weighted Mean Difference，WMD)為分析統計量；若單位不同，則應用標準化均數差(Standardized Mean Difference，SMD)為分析統計量。并通過漏斗圖檢測發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過數據庫檢索共獲取582篇文獻，通過排除重復及不符合納排標準的文獻，共納入23項RCT，包括2 274例患者，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質量評價 納入研究的基本特征見表1。文獻質量評價依據Cochrane手冊進行評估。見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 血府逐瘀湯對炎癥介質CRP的影響 8篇文獻[6-7，11，13，15，21，24，27]報道了血府逐瘀湯對心血管疾病炎癥介質C反應蛋白的影響，異質性檢驗I2=95%，P<0.000 01，存在較大的異質性，采用隨機效應模型進行分析；合并效應量，提示血府逐瘀湯聯合常規治療可顯著降低C反應蛋白的水平(SMD=-2.04，95%CI為-2.82～-1.26，P<0.000 01)。見圖2。針對研究間的異質性，采取逐篇剔除文獻的方法進行敏感性分析，發現C反應蛋白分析結果未發生明顯變化，提示單個研究對異質性影響不大。

圖2 血府逐瘀湯對炎癥介質C反應蛋白影響的森林圖

2.3.2 血府逐瘀湯對炎癥介質超敏C反應蛋白的影響 14篇文獻[8，10，12，14，16-20，22-23，25-26，28]報道了應用血府逐瘀湯治療心血管疾病，對炎癥介質超敏C反應蛋白的影響，異質性檢驗I2=94%，P<0.000 01，存在較大的異質性，應用隨機效應模型進行Meta分析；合并效應量，提示在常規治療的基礎上聯合應用血府逐瘀湯，對超敏C反應蛋白水平影響顯著(SMD=-1.46，95%CI為-1.96～-0.96，P<0.000 01)。見圖3。針對研究間的異質性，采取逐篇剔除文獻的方法進行敏感性分析，發現異質性檢驗結果和超敏C反應蛋白分析結果未發生明顯變化，提示所得結果較為穩定。

圖3 血府逐瘀湯對炎癥介質超敏C反應蛋白影響的森林圖

2.3.3 血府逐瘀湯對炎癥介質腫瘤壞死因子-α的影響 7篇文獻[9-10，12，17-19，23]報道了在治療心血管疾病中，血府逐瘀湯對腫瘤壞死因子-α表達的影響，異質性檢驗I2=85%，P<0.000 01，存在較大的異質性，應用隨機效應模型進行分析；合并效應量，提示血府逐瘀湯的應用可顯著降低腫瘤壞死因子-α的表達(SMD=-1.25，95%CI為-1.68～-0.83，P<0.000 01)。見圖4。針對異質性進行敏感性分析，發現剔除劉艷軍等[12]研究，異質性檢驗I2=9%，P=0.36，合并效應量，經分析比較，考慮研究異質性可能來源于觀察組和對照組間較大的年齡差(SMD=-1.44，95%CI為-1.63～-1.25，P<0.000 01)。

圖4 血府逐瘀湯對炎癥介質腫瘤壞死因子-α影響的森林圖

2.3.4 血府逐瘀湯對炎癥介質白細胞介素-6的影響 5篇文獻[9-10，17，19，23]報道了應用血府逐瘀湯治療對白細胞介素-6水平的影響，異質性檢驗I2=75%，P=0.003，存在較大的異質性，應用隨機效應模型合并效應量，提示在心血管疾病治療中，聯合應用血府逐瘀湯對炎癥介質白細胞介素-6的影響差異有統計學意義(SMD=-1.08，95%CI為-1.45～-0.70，P=0.003)。見圖5。采取逐篇文獻排除法進行敏感性分析，發現剔除李紅超[19]研究，異質性檢驗I2=50%，P=0.11，異質性較前降低，合并效應量SMD=-0.90，95%CI為-1.18～-0.62，P<0.000 01，經分析比較，發現該項研究觀察組未聯合應用西藥常規治療，提示異質性可能來源于干預措施的不同。根據用藥療程進行亞組分析，進一步查找異質性來源，發現研究間的異質性還與受試者用藥療程相關。見圖6。

圖5 血府逐瘀湯對炎癥介質白細胞介素-6影響的森林圖

圖6 血府逐瘀湯對炎癥介質白細胞介素-6影響的亞組分析

2.4 發表偏倚 選取炎癥介質超敏C反應蛋白(共14項研究檢測該指標)進行發表偏倚檢驗，漏斗圖左右分布不對稱，提示存在發表偏倚。見圖7。考慮與臨床試驗“陽性”結果較“陰性”結果更易發表相關，可能影響系統評價結果的真實性和可靠性。

圖7 14項研究超敏C反應蛋白比較漏斗圖

3 討論

炎癥反應是CVD發生發展的核心因素，炎癥標志物不僅可以輔助CVD的檢測，且可監測疾病治療效果及預后。本研究選取C反應蛋白、超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6作為血府逐瘀湯抑制心血管疾病炎癥反應的檢測指標，具有重要意義。C反應蛋白是一種急性期蛋白，是多種非傳染性炎癥性疾病的臨床標志物，近些年，C反應蛋白已從簡單的炎癥標志物，轉變為心血管事件獨立且有價值的預測因子，且在臨床實踐中，已被確認為心血管事件發生的獨立危險因素[29-30]。C反應蛋白水平升高，與心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療術后心臟猝死和再狹窄、無癥狀性心血管疾病及缺血性腦卒中等心臟并發癥的發生率顯著相關[31]。超敏C反應蛋白用于測定血清中低水平的C反應蛋白水平，檢測更為靈敏[32]。一項針對絕經后婦女進行的病例對照研究顯示，與同型半胱氨酸、脂質水平和其他炎癥標志物相比，血清超敏C反應蛋白是心血管風險的最強預測因子[33-34]。因此，通過觀察超敏C反應蛋白的動態變化，可以判斷心血管事件的發展和預后。腫瘤壞死因子-α是一種強有力的促炎和促動脈粥樣硬化的細胞因子，臨床實踐發現，類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等免疫性疾病與心血管疾病發病密切相關，可導致心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，應用抗腫瘤壞死因子治療后，發現心肌炎癥減輕，心肌灌注增加，進而可改善心血管功能及多項心臟指標[35]。白細胞介素-6是一種多功效的炎癥介質，在動脈粥樣硬化中，白細胞介素-6可調解脂質代謝和炎癥細胞的浸潤，通過增加基質金屬蛋白酶的合成，降解細胞外基質，促進斑塊的進展和破裂[36]。已有研究顯示，重組人白細胞介素-6單克隆抗體托珠單抗，可抑制非ST段抬高型心肌梗死的心臟炎癥反應，同時減少心肌肌鈣蛋白T的釋放[37]。

基于臨床隨機對照試驗研究，Meta分析結果顯示，在常規治療基礎上，聯合應用血府逐瘀湯，可顯著降低炎癥介質C反應蛋白、超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6的表達，提示血府逐瘀湯可通過調控炎癥反應途徑，改善炎癥狀態。現代藥理學研究發現，血府逐瘀湯可通過提高體內一氧化氮水平，改善內皮功能，促進血管新生；還可通過抑制炎癥介質的釋放和表達，減輕炎癥反應對心肌的破壞，從而達到保護心肌的作用[38]。基于網絡藥理學分析結果發現，血府逐瘀湯可作用于冠心病的關鍵靶點，與白細胞介素-6、趨化因子配體2、白細胞介素-1β和基質金屬蛋白酶-9等靶基因，腫瘤壞死因子和白細胞介素-17等炎癥信號通路關系密切[39]。且既往研究證實靶向抗炎治療可顯著改善心血管疾病的癥狀和預后[35，37]。因此我們認為血府逐瘀湯可通過調控炎癥機制，延緩心血管疾病的進展。

但本Meta分析尚存在一些不足，所納入的23篇文獻均為中文文獻，僅8篇文獻報道了隨機序列的生成，1篇文獻報道實施單盲，均未詳細描述分配隱藏實施方法，整體文獻質量偏低。因Meta分析是二次分析方法，其證據的可靠性基于原始文獻的質量，由于本研究的原始文獻質量偏低，在一定程度上限制了該研究結果的可信度。另外，本研究存在發表偏倚，使得分析結果更容易傾向于“陽性”，易于高估藥物的實際作用效果。基于Meta分析結果的可靠性根源于原始文獻的報告和質量，因此，進行中醫藥相關臨床試驗研究設計時，應嚴格遵守CONSORT聲明對RCT內容的要求，尤其需要重視隨機序列生成的方法、分配隱藏和盲法的實施等，這與RCT的質量密切相關。另外，在研究結果發表時，需要重視選題和良好設計實施的陰性結果，而非單純追求陽性結果。通過提升RCT質量，減少發表偏倚，為Meta分析結論的得出提供更加可靠的循證醫學證據。