超聲在深部浸潤型子宮內膜異位癥中的應用進展

李建麗，史莉玲

(1.山西醫科大學醫學影像學院，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫院山西省婦幼保健院綜檢科，山西 太原 030013)

子宮內膜異位癥是一種影響育齡婦女的慢性炎癥性疾病，可分為淺表型、卵巢型和深部浸潤型[1]。深部浸潤型子宮內膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)是指浸潤到腹膜下深度≥5mm的子宮內膜異位病灶，病變可侵及腹膜后間隙或盆腔器官，常侵犯宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道直腸隔、陰道穹隆及結直腸壁。慢性疼痛是DIE的主要特征之一，患者常表現為痛經、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等[2]。DIE對女性生活造成了嚴重的影響，且目前對DIE較難準確診斷。因此，如何運用有效手段對DIE進行準確診斷是臨床工作中的重點及難點。

對DIE的診斷主要依據臨床表現、婦科檢查及影像學檢查，但臨床表現及婦科檢查均存在漏診及醫師主觀判斷所引起的誤差，并不能對DIE進行準確地診斷。目前病理診斷及腹腔鏡被認為是診斷DIE的金標準，然而因病理取材的局限性會出現一定的漏診率，且因其為有創檢查，對患者造成的損傷也不容忽視。影像學檢查以其特有的簡便、重復性高、患者不適反應小等優勢成為診斷DIE的首選方法，磁共振及超聲檢查是最常用診斷DIE的影像學方法，雖然磁共振檢查由于價格較昂貴且對檢查前準備要求較嚴格等原因，不作為診斷DIE的首選影像學檢查手段，但在診斷復雜DIE方面意義重大。磁共振檢查主要通過T1、T2加權序列獲得形態學信息[3]，診斷子宮內膜異位癥最新的磁共振技術為T2加權序列和脂肪抑制的T1加權序列[4]，此外增強檢查及彌散加權成像等對DIE的診斷也可能會提供一定的信息[3]。磁共振檢查可對盆腔進行全面顯像，對DIE進行更精確地定位，為術前分期及術式的選擇提供了影像學支撐依據[5]，還可對DIE手術計劃進行完善，實現跨學科治療[6]。超聲影像技術在診斷DIE方面應用廣泛，經陰道超聲被視為診斷DIE的一線影像學檢查方法。現就超聲檢查在DIE中的應用研究進展進行綜述。

1經陰道超聲在深部浸潤型子宮內膜異位癥中的應用

2009年Goncalves的研究中第一次詳盡地描述了通過陰道超聲檢查技術對DIE進行診斷的情況。目前經陰道超聲已成為診斷DIE的常規檢查手段，可以清晰掃查子宮及雙側附件區的情況。2019年沙恩波等的研究中發現DIE在超聲圖像上表現為實性病灶，多呈不均勻低回聲，其內可見小囊性區，病灶形態不規則，可呈多種改變，彩色血流可表現為散在短條狀或點狀，血流信號不豐富。DIE侵犯部位不同，超聲表現不同。2018年張玉娟等對118例累及不同部位的DIE患者行超聲檢查，發現當異位病灶位于宮骶韌帶時，韌帶根部可增厚，回聲變低；累及腸道時可表現為“印第安頭飾征”；侵犯陰道直腸隔的病灶可呈結節狀或長條形低回聲區，可伴小囊性區；異位病灶累及陰道壁時，多表現為結節狀低回聲，可有小囊性區，陰道穹窿處的病灶可表現為較豐富的血流信號；膀胱DIE多位于膀胱后壁和膀胱頂，表現為結節或團塊狀，周邊回聲可稍強，內部可出現小囊性區；病灶侵犯輸尿管時，腎臟及近端輸尿管出現積水擴張表現，異位的低回聲病灶多位于擴張的輸尿管變窄處。對異位病灶累及不同部位的DIE，超聲診斷準確性不同。2014年國外Exacoustos的研究表明，經陰道超聲檢查對膀胱DIE和子宮直腸陷凹封閉的診斷準確性最高，對侵犯陰道DIE的診斷準確性較低。然而同年León等的研究則表明，除膀胱受累的DIE外，經陰道超聲檢查對盆腔其他部位DIE均具有良好的診斷性能。不同的學者對經陰道超聲診斷不同部位DIE的準確性研究不一致，因此仍需進一步進行探討，同時也表明經陰道超聲檢查對DIE的診斷具有一定的局限性。2008年Guerriero等在研究中發現，采用“觸痛引導法”和“滑動征象”與超聲檢查方法相結合診斷DIE，可明顯提高DIE的診斷效能。2012年Saccardi等將生理鹽水注入陰道，增加超聲窗的透聲性，提高DIE的診斷性能。另研究通過將無菌鹽水注入直腸乙狀竇，提高直腸乙狀結腸DIE的診斷準確性[7]。經陰道超聲檢查對于臨床診斷DIE具有較高的準確性，但因其掃查范圍的局限性，同時還會受到操作醫師診斷經驗及技術的影響，可能會導致部分患者漏診。在臨床工作中，必要時可結合經直腸超聲或磁共振來進一步對DIE患者進行檢查，以提高診斷的準確率。

2經直腸超聲在深部浸潤型子宮內膜異位癥中的應用

經直腸超聲主要是針對侵犯直腸病變的DIE，可通過超聲技術觀察直腸受侵犯的表現及程度。2014年國外Rossi等通過對38例接受腹腔鏡大腸切除術且有癥狀侵及直腸的DIE患者進行回顧性研究，將直腸超聲結果與病理檢查結果進行比較，發現直腸超聲是檢測直腸子宮內膜異位有價值的工具，可以準確地預測浸潤肌層的子宮內膜異位病灶，但是在檢測黏膜下、黏膜層受累方面準確性較差。目前經直腸超聲診斷DIE的臨床應用較少，檢查前所需準備工作流程及檢查中所觀察的超聲參數尚未形成統一共識，檢查方法的可重復性尚無完整定論，且患者對經直腸超聲檢查的耐受度相對較低。因此經直腸超聲在診斷DIE的臨床應用并不廣泛。

3經會陰超聲在浸潤型子宮內膜異位癥中的應用

經會陰超聲診斷DIE的應用價值研究國內暫時鮮少報道。在國外的研究中發現，經會陰超聲可及時檢測DIE患者盆底肌情況，經會陰三維和四維超聲對盆底肌肉進行評估，具有動態、安全、廉價和高度可重復性的優點[8]。Dos Bispo等[9]通過臨床檢查發現，患有DIE的婦女盆底肌肉發生痙攣的幾率增加。盆底肌功能障礙似乎在伴有盆腔疼痛綜合征(包括DIE)女性疼痛的病理生理學中起著重要的作用[10]。DIE患者產生的慢性疼痛癥狀可能與盆底肌肉張力增加密切相關。肛提肌裂孔面積被視作評估盆底肌形態學的有效可靠指標之一[11]。有研究者將靜息狀態、盆底最大收縮狀態和最大Valsalva動作時測量的肛提肌裂孔面積、前后徑和左右徑作為評價DIE患者盆底肌形態學的指標，并對Valsalva動作中肛提肌協同活動進行了研究[12]，指出經會陰超聲可作為新的技術手段對DIE患者盆底肌形態做出評價，為診斷DIE提供新的思路。

3.1經會陰三維/四維超聲評估DIE患者盆底肌形態

Raimondo等[12]對50例DIE患者與35例健康女性進行3D/4D經會陰超聲檢查，發現DIE患者肛提肌裂孔面積較健康女性明顯縮小，DIE患者在Valsalva動作中表現出較高的肛提肌協同活動頻率，表明DIE患者盆底肌肉張力增大，肌肉松弛不良。此外，有研究還發現，與卵巢子宮內膜異位癥組的女性相比，DIE組的女性在靜息、收縮和Valsalva動作期間的肛提肌裂孔面積較小，盆底肌收縮期間的肛提肌裂孔面積變窄的程度較小，表明與單純子宮內膜異位癥患者相比，DIE患者盆底肌張力更高，表現出更嚴重的盆底肌功能障礙[13]。臨床醫師利用觸診及肌電圖評估DIE患者肌肉功能是否發生紊亂，容易受患者主觀因素的影響，患者產生疼痛癥狀和隨后的肌肉收縮會影響檢查結果的客觀性，對結果造成顯著的偏倚。而經會陰三維/四維超聲是一種客觀、無創的檢查手段，可以有效、可靠地對患者骨盆形態進行測量，評估DIE患者的盆底肌在靜態及動態狀態下的形態特征。

3.2經會陰彈性成像評估DIE患者盆底肌彈性

有研究利用經會陰彈性成像中的彈性評分和應變比(SR)評估DIE患者的盆底肌彈性，常規經會陰超聲定位肛提肌，采集圖像后行經會陰彈性成像，對會陰皮膚上重復施加壓力，每秒2～3次，施加壓力時探頭垂直于皮膚，肛提肌至鄰近的肛管設置為感興趣區，所有測量均進行3次，取平均值，發現DIE患者在靜息狀態下盆底肌彈性評分和SR值均高于無DIE患者，但最大Valsalva動作狀態下盆底肌的彈性評分和SR值均低于無DIE患者，表明DIE患者盆底肌協調功能受損，彈性下降[14]。對DIE患者行經會陰彈性成像觀察盆底肌收縮彈性，彌補了之前僅局限于對患者盆底肌形態學研究的不足，補充了盆底肌彈性方面的研究。有研究還進一步探討了經會陰彈性成像技術評估手術及藥物治療對DIE患者肛提肌彈性的影響[15]。

3.3經會陰三維/四維超聲評價DIE患者術后或治療后盆底肌功能

盆底理療是一種對盆底肌功能障礙有效、無創的治療方法，包括盆腔疼痛綜合征、前庭痛、盆腔器官脫垂、大小便失禁、排便障礙和性功能障礙[16]。Del Forno等[17]的研究發現，經會陰三維/四維超聲可作為一種視覺反饋技術，評價盆底肌理療對女性DIE和性交困難的療效。在DIE患者中，通過經會陰三維/四維超聲觀察到，經盆底治療后，在Valsalva手法下，患者肛提肌裂孔面積較治療前增加。由于盆底肌功能障礙可能是引起DIE患者疼痛和發生盆腔器官功能障礙的重要原因，因此激素治療或手術治療可能對DIE患者產生的作用有限，治療效果不佳；而經會陰超聲可對DIE患者盆底肌功能進行更全面地評估，不但為治療方法提供理論依據，還便于臨床醫師對DIE患者實現更具有針對性的包括盆底康復在內的全面治療[13,18]。

4小結

超聲檢查具有簡便、客觀、實時、高效、重復性高、患者不適反應小等優勢，可有效診斷DIE，具有較高的臨床價值。經陰道超聲在臨床診斷DIE中應用廣泛，經直腸超聲可對侵及直腸的DIE進行有效觀察，經會陰超聲作為新的DIE檢查技術，可評價DIE患者盆底肌功能，并對術后或盆底理療后的盆底肌功能進行評價。超聲檢查對臨床診斷DIE價值顯著，臨床工作中，醫師可根據不同超聲檢查方法的優勢進行聯合檢查，必要時可結合磁共振檢查，進一步提高診斷DIE的準確率。