良性疾病子宮切除術后再發盆腔包塊臨床特征分析

王曉霞，李燕婷，武美麗，史宏暉，朱 蘭，冷金花，劉 晶，孫 禮，李蕓芝

(1.甘肅省婦幼保健院婦科，甘肅 蘭州 730000；2.中國醫學科學院北京協和醫院婦產科，北京100730)

子宮切除術是最基本的婦科手術方式，其被認為是許多婦科常見疾病的最終治療措施。研究顯示子宮切除術后盆腔包塊的發生率高達50.7%[1]。但目前國內外相關研究較少。分析良性與惡性腫瘤患者的病史及臨床特征，有助于盆腔包塊術前鑒別診斷確定其性質，對惡性腫瘤給予積極手術治療，避免延誤病情，同時對良性盆腔包塊患者可避免不必要的再次手術治療，從而促進臨床安全治療。本研究回顧性地分析了北京協和醫院因良性疾病全/次全子宮切除術后新發盆腔包塊再次實施外科手術的患者病例。

1研究對象與方法

1.1研究對象

收集2012年1月至2016年12月間北京協和醫院收治的因良性疾病行全/次全子宮切除術后發生盆腔包塊再次手術的患者臨床資料。

1.2納入和排除標準

納入標準：①既往明確有因婦科良性疾病接受全/次全子宮切除術病史；②研究時間段內又因新發盆腔包塊實施再次手術患者。

排除標準：①因盆腔包塊行手術治療，但既往無全/次全子宮切除術史；②既往有全/次全子宮切除術史，但病檢提示為惡性腫瘤；③因良性疾病行全/次全子宮切除術后，由于新發盆腔包塊再次手術患者，但在研究時間段外。

1.3方法

使用國際疾病分類編碼(international classification of diseases,ninth revision，ICD-9)，納入符合標準的患者資料247例，有激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)史者2例，回顧性分析患者的臨床資料，根據末次手術術后病理結果將患者資料分為良性組(163例)和惡性組(84例)，比較分析上述盆腔包塊的術前臨床特點。該研究通過北京協和醫院倫理委員會批準(No.S-K3310)。

1.4統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以四分位間距[M(IQR)]表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例數(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析差異有統計學意義的變量納入多因素分析，采用Logistic回歸模型進行擬合。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1良性盆腔包塊的病理情況

在247例資料中，術后病理證實為良性腫瘤163例(65.99%)，卵巢來源111例(68.10%)，輸卵管來源35例(21.47%)，盆腔包裹性積液24例(14.72%)，宮頸來源4例(2.45%)，盆腔內其他婦科來源12例(7.36%)，盆腔內其他非婦科來源6例(3.68%)；在卵巢來源良性疾病中，子宮內膜異位癥占30.63%(34/111)，生理性囊腫占29.73%(33/111)，漿液性囊腺瘤占19.82%(22/111)，黏液性囊腺瘤占16.22%(18/111)，纖維瘤占4.50%(5/111)，畸胎瘤占2.70%(3/111)，其他表皮樣囊腫、支持細胞瘤、顆粒細胞瘤各2例，均占1.80%；在輸卵管來源良性疾病中，輸卵管積水占57.14%(20/35)，輸卵管系膜囊腫占37.14%(13/35)，輸卵管卵巢膿腫占8.57%(3/35)。

2.2惡性盆腔包塊的病理情況

在247例資料中，術后病理證實為惡性腫瘤84例(34.01%)，卵巢來源63例(75.00%)，腹膜來源4例(4.76%)，盆腔卵巢外來源11例(13.10%)，陰道殘端癌2例(2.38%)，其他消化系統來源4例(4.76%)；在卵巢來源惡性腫瘤中，卵巢上皮癌占88.89%(56/63)，其中漿液性卵巢癌占60.71%(34/56)，黏液性卵巢癌占17.86%(10/56)，子宮內膜樣腺癌占14.29%(8/56)，透明細胞癌占7.14%(4/56)。

卵巢來源的盆腔包塊占總病例數的70.45%(174/247)，其中63.79%(111/174)為卵巢良性包塊，卵巢惡性腫瘤占36.21%(63/174)

2.3良性及惡性盆腔包塊術前臨床特征對比的單因素分析

單因素分析顯示，惡性組較良性組患者切除子宮的年齡更大(P<0.05)，惡性組中≥44歲組患者更多。惡性組因盆腔包塊接受手術患者的年齡更大(P<0.05)，惡性組中≥51歲組患者更多。惡性組發現盆腔包塊距前次手術時間更長(P<0.05)，惡性組中發現盆腔包塊距前次手術時間≥7年者多見。末次就診主訴中，惡性組患者較少因查體發現盆腔包塊(P<0.05)，相反，以腹脹納差(P<0.05)和排便異常(P<0.05)更多。惡性組患者術前影像學提示為混合性包塊更多(P<0.05)，惡性組術前CA125大于正常范圍的比例更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組全/次全子宮切除術后盆腔包塊的臨床特征單因素分析[n(%),M(IQR)]Table 1 Univariate analysis of clinical characteristics of pelvic masses between the two groups after total or subtotal hysterectomy[n(%)，M(IQR)]

(轉下表)

(轉下表)

2.4良性及惡性盆腔包塊術前臨床特征對比的多因素分析

多因素分析顯示，子宮切除的年齡(≥44歲)、查體發現盆腔包塊、排便異常、影像學檢查提示混合性包塊及血清CA125異常升高均是良性疾病全/次全子宮切除術后發生盆腔惡性包塊的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 全/次全子宮切除術后盆腔良性及惡性腫瘤的臨床特征多因素分析Table 2 Multivariate analysis of clinical characteristics of pelvic malignant tumors and malignant tumors after total or subtotal hysterectomy

3討論

子宮切除術是常用的婦科良性疾病的手術方法之一，對于子宮切除術后保留附件或卵巢的患者而言，盆腔包塊的診斷常常較為困難。由于前次手術導致盆腔粘連，感覺缺失、前次手術病因(如子宮內膜異位癥復發)等原因導致再次手術的風險增加[2-3]。因此，如果能在術前大致判斷盆腔包塊的性質，對惡性腫瘤積極手術，避免延誤病情；同時對良性盆腔包塊，如盆腔包裹性積液、復發的卵巢囊腫等，可以采取觀察、藥物治療或超聲引導穿刺等治療措施，避免不必要的再次手術治療，從而促進臨床安全。

3.1盆腔包塊術后良性及惡性腫瘤發生率及來源分析

Shiber等[4]研究提示：子宮切除術后盆腔包塊中良性占82%，惡性占18%；卵巢來源者占盆腔包塊總數的64.85%，63.4%為良性包塊，35.7%為惡性包塊。馬俊英等[5]研究顯示：子宮切除術后盆腔良性包塊占71.21%，以單純性囊腫及巧克力囊腫多見，惡性占28.79%，以卵巢漿液性囊腺癌多見。本研究顯示：在247例資料中，有65.99%術后病理顯示為良性，卵巢來源占68.10%，輸卵管來源占21.47%，盆腔包裹性積液占14.72%，宮頸來源占2.45%，盆腔內其他婦科來源占7.36%，盆腔內其他非婦科來源占3.68%；有34.01%術后病理顯示為惡性，卵巢來源占75.00%，腹膜來源占4.76%，盆腔卵巢外來源占13.10%，陰道殘端癌占2.38%，其他消化系統來源占4.76%；卵巢來源的盆腔包塊占總病例數的70.45%，其中63.79%為卵巢良性包塊，卵巢惡性腫瘤占36.21%。本研究結果與Shiber等和馬俊英等的研究數據基本一致。

3.2臨床表現與惡性腫瘤的相關性分析

本研究顯示：在惡性組中，患者子宮切除年齡≥44歲占61.90%，末次手術年齡≥51歲占69.05%；發現盆腔包塊距前次手術時間≥7年占58.33%。因此，對于子宮切除術年齡較大、盆腔包塊手術年齡較大、兩次手術間隔時間較長的患者，術后如發現盆腔包塊應特別警惕惡性腫瘤的可能。此外，本研究顯示：在惡性組中，腹脹納差及排便異常的發生率更高，而僅少數患者通過查體發現盆腔包塊。因此，當患者出現上述異常的胃腸道表現，應積極篩查惡性腫瘤的可能。規律的體檢、早期發現、及時的治療對減少惡性盆腔包塊的發生發展是有利的。惡性組的術前影像學表現多為混合性包塊，但還有22.62%的惡性腫瘤患者的影像學表現仍然為囊性包塊，因此對其應引起重視[6-7]。此外，在惡性組，末次手術前CA125水平也顯著升高，提示血清CA125水平升高也是惡性盆腔包塊的主要危險因素之一[8]。

3.3惡性盆腔包塊高危因素分析

本研究顯示：患者子宮切除年齡≥44歲發生惡性盆腔包塊的風險是<44歲的3.88倍；患者經查體發現盆腔包塊的幾率是有癥狀發現盆腔包塊的0.21倍；患者排便異常為主訴盆腔惡性包塊風險為其他的15.65倍；影像學提示患者盆腔包塊為混合性占位惡性腫瘤風險是囊性占位的5.13倍；此外，患者的CA125高于正常范圍盆腔惡性腫瘤風險是正常范圍的8.48倍。這些指標均是全/次全子宮切除術后盆腔惡性包塊發生的獨立危險因素。因此，對有上述臨床特征的患者應特別關注，應排除惡性腫瘤的可能。

綜上所述，因良性疾病全/次全子宮切除術后發生盆腔包塊的患者，如子宮切除年齡較大、兩次手術間隔時間較長、非查體發現、出現排便異常、同時伴有CA125升高、影像學提示混合性占位等特征時，應給予重點隨訪，并排除惡性腫瘤的可能，必要時積極實施外科手術，避免病情延誤。