李宗智從肝腎陰虛論治小兒弱視經驗

陳雪寶,諶洪俊

(貴州中醫藥大學,貴州 貴陽 550001)

弱視是視覺發育期內由各類異常視覺經驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降,眼部檢查無器質性病變的疾病[1]。近年來,弱視發病率居高不下[2-4],嚴重影響患兒的生活質量。西醫治療主要采取屈光矯正結合遮蓋療法,并輔以藥物療法和視功能訓練[5]。中醫治療以中藥為主,同時結合針灸、穴位、耳穴貼壓等,均可取得一定的成效[6]。

李宗智,教授,第4、5批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,貴州省名老中醫,從醫50余載,具有豐富的眼科臨床治療經驗。李宗智教授認為,弱視的根本病機是肝腎陰虛,在臨證之時著重于從肝、腎二臟精血虧虛論治,依據患者視力好轉程度、兼癥、藥物性味等加減用藥,或配伍自擬方眼保膠囊Ⅰ號[7],或配合單眼遮蓋和穿針療法治療,主次兼顧,標本兼治。現將李宗智教授治療小兒弱視的學術思想和用藥特點總結如下,另附驗案1則,以饗同道。

1 病因病機

根據弱視的臨床表現,可將其歸于中醫“視瞻昏渺”“小兒青盲”“能近怯遠”等范疇[8]。李宗智教授認為,弱視病變在眼,責之于肝、腎二臟,多屬肝腎陰虛,且與肝、腎精血盈缺程度密切相關。弱視多為幼兒發病,幼兒初生,臟腑嬌弱,腎氣未固,氣血未充,形體未堅,發病原因多為先天臟腑虧虛,故辨證時應結合幼兒的生理特點進一步論治。《審視瑤函》云:“瞳神……乃先天之氣所生,后天之氣所成。”腎為先天之本,主藏精,濡養目珠;肝開竅于目,主藏血,肝受血而目能視,精能生血,血能養精,肝、腎同居下焦,精血同源,互資互用。肝氣疏泄,氣機暢達,全身精血津液上輸于目,濡養清竅,則目視靈敏。李宗智教授指出,眼的病因病機復雜多樣,但不離陰陽互制失衡。頭乃諸陽之會,目乃頭之清竅,清陽走行于目竅。若陽偏盛,陰相對不足,則火熱煎灼,津液耗竭,目失濡潤,血脈凝泣,經脈澀滯,目珠失養,故視物昏蒙,發為該病。

2 用藥特點

李宗智教授認為,肝腎陰虛是弱視發病的關鍵因素,小兒先天不足,腎常虛,乙癸同源,故李宗智教授遣方用藥時,始終貫徹滋補腎陰、清肝明目之法,選取藥物多歸肝、腎經,多選用女貞子、枸杞子、麥冬、石斛、茺蔚子等滋陰藥,或蒺藜、山枝仁、連翹心、淡竹葉等清虛熱藥。肝腎精血充沛,上達目珠,目得精血充養,則視物靈敏。李宗智教授善用藥對,舉例如下。①白芍、丹參是李宗智教授常用對藥。白芍重在益陰,主靜,屬陰;丹參重在活血,主動,為陽,有功同“四物”之效,且補而不滯。兩藥合用,陰陽相配,動靜結合,益陰而不戀邪,活血而無燥烈耗血之弊,相得益彰。現代藥理學研究表明,丹參最重要的水溶性成分之一丹參素可擴張血管,改善微循環[9];白芍可提高視皮質的神經元突觸興奮性,逆轉弱視的形成,達到治療弱視的目的[10]。②枸杞子和決明子合用,增強滋養肝腎、明目之效。此外,李宗智教授還認為,滋陰藥具有滋膩之性,單純使用易致肝經郁滯,疏泄失常,反而加重病情,陰虛則虛火妄動,故在治療上常以清補陰液為法,給予眼保膠囊Ⅰ號。

3 經驗方分析

眼保膠囊Ⅰ號是李宗智教授經驗方,具有滋腎養肝、明目的作用,可促進視神經、視網膜細胞修復等,在治療小兒弱視、視神經視網膜病變、老年黃斑變性等眼科疾病方面有顯著療效。眼保膠囊Ⅰ號組成:女貞子30 g,決明子、蒺藜、太子參、淮山藥、茯苓、防風各15 g,丹參、白芍各12 g,羚羊角粉1 g,三七粉9 g,密蒙花10 g,甘草片6 g。該方中,女貞子滋補肝腎,明目;決明子、蒺藜清肝明目;密蒙花養肝明目;淮山藥、茯苓、太子參益氣健脾;丹參、白芍滋陰柔肝,涼血活血;三七粉活血化瘀,丹參、三七均有活血之性,合用共奏祛風之效;羚羊角平肝息風,清肝明目,偏于祛內風;防風為祛風之潤劑,偏于祛外風;甘草補脾益氣,調和諸藥。諸藥合用,共奏滋腎養肝、明目之功。

4 驗案舉隅

患兒,女,4歲,2020年11月19日初診。主訴:先天弱視1年余。其母代訴:1年前患兒視物時習慣瞇著眼睛,且觀物距離很近,未予重視及診治。1周前于當地婦幼保健院就診,測視力:右眼0.5;左眼0.5,診斷為先天性弱視。患兒體格中等,飲食良好,因患兒視力與正常視力相差甚遠,遂于李宗智教授處就診。現視力(遠視力表/近視力表):右眼0.4/0.5;左眼0.3/0.6;直接檢眼鏡檢查法查雙眼底:眼底橘紅色,視盤淡紅不均,中心光反射微弱,黃斑中心凹色素堆厚。舌淡紅,苔薄白,脈細數。診斷:雙眼弱視。證型:肝腎陰虛證。治法:滋補腎陰,清肝明目。治療方案:中藥湯劑、眼保膠囊Ⅰ號(貴州中醫大學第一附屬醫院,批號:20201012),配合單眼遮蓋和穿針療法。中藥湯劑處方:枸杞子、炒決明子、白芍、酒丹參、連翹心各10 g,山枝仁12 g,麥冬、炒蒺藜、淡竹葉各6 g。10劑,水煎,2 d 1劑,每日3次,飯后30 min服用。

2020年12月8日二診:右眼0.5/1.0;左眼0.8/1.0;左眼視力提高,無眼部不適,舌淡紅,苔薄白,脈弦細數。繼續初診治療,調整中藥湯劑處方。中藥湯劑處方:枸杞子、白芍、酒丹參、連翹心各10 g,鉤藤(后下)、炒蒺藜、淡竹葉各6 g,炒決明子12 g。10劑,煎服法如前。

2020年12月29日三診:右眼0.6/0.6;左眼0.8/1.5;右眼視力提高,納食不香,寐安,舌淡紅,苔薄白,脈細數。繼續初診治療,調整中藥湯劑處方。二診方去鉤藤,加山枝仁12 g,山藥10 g。10劑,煎服法如前。

2021年1月28日四診:右眼0.8/1.0;左眼0.8/1.0;右眼視力提高,無眼部不適,納寐可,舌淡紅,苔薄白,脈細數。繼續初診治療,調整中藥湯劑處方。處方:枸杞子、連翹心各10 g,炒決明子、白芍、酒丹參、山藥、炒蒺藜、淡竹葉各6 g,山枝仁12 g。10劑,煎服法同前。

治療2個月后,患兒視力明顯好轉,療效顯著,繼續鞏固治療。

按語:李宗智教授認為,治病必辨明病因,審明何種邪氣,分清楚主次。該案患兒弱視多屬肝腎陰虛,蓋因先天稟賦不足,腎精虧虛,目失肝血濡養,精血耗竭,則視物昏渺,發為該病,治以滋補腎陰、清肝明目之法,故首診中以決明子、枸杞子為君藥,重用以滋陰明目。《藥性論》言枸杞子“能補益精諸不足,明目安神,令人長壽。”《神農本草經疏》言女貞子:“氣味俱陰,正入腎除熱補精之要品……此藥有變白明目之功,累試輒驗。”白芍滋陰柔肝,潛降上浮之虛火,主治陰虛火旺,陰液虧耗;丹參涼肝清熱,有祛瘀生新之妙,新生之清血補養目系,補而不滯;蒺藜平肝息風,疏肝活血明目。《神農本草經》言蒺藜:“久服,長肌肉,明目輕身。”肝風得息,肝經調暢,精血上行,濡養瞳神,則視物精明。丹參、蒺藜二者均有活血之功,寓“治風先治血,血行風自滅”之意。火性炎上,虛火上擾,心神不安,則視物不正。麥冬養陰清心,連翹心、山枝仁、淡竹葉清心除煩、明目。諸藥合用,共奏滋補腎陰、清肝明目之效。

服藥10劑之后,患兒癥狀好轉,視力上升,增加決明子用量,加強清肝明目的作用,但平肝息風之力仍不足,故二診加入鉤藤以增強鎮肝息風之力。結合幼兒易實易虛的病理特點,若再配伍山枝仁則清肝之力過盛,麥冬為滋陰之品,故去山枝仁、麥冬。三診時,風熱已祛,故去鉤藤,加山枝仁清肝之余火;考慮滋陰藥物具有滋膩之性,長期應用易傷及脾胃,故三診加入山藥補氣健脾,促進水谷精微運化。《醫碥》言:“精者……原于先天而成于后天者也。”腎中精氣之充養,全賴脾胃運化水谷精微,加入健脾益氣之品,脾腎相資,精血充盈,則視物靈敏清晰,同時囑咐患兒一定要飯后半小時服藥;四診患者癥狀好轉,病情穩定,癥狀好轉,遠、近視力趨于正常,脾氣健運,肝經條達,精血盈暢,故將決明子、白芍、酒丹參、山藥減量,考慮幼兒為純陽之體,肝常有余,腎常不足,其余補腎、清熱除煩藥物的藥量保持不變,故囑其繼續鞏固治療。