圍絕經期女性失眠的治療研究進展※

黃旭博,周艷艷,周俊英,胡長容,袁俊俊

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南省中醫院,河南 鄭州 450002)

圍絕經期是女性生理過程中的必經階段,此階段直至絕經后1年內,卵巢功能開始衰退,下丘腦-垂體功能退化,導致性激素發生波動,自主神經功能紊亂,進而引發失眠等一系列神經、精神癥狀。相關調查顯示,圍絕經期失眠的發生率約64.82%[1]。圍絕經期女性失眠的病因病機較為復雜,主要臨床表現為入睡困難,夜間或清晨醒來頻繁,醒后難以入睡[2]。該病嚴重危害女性健康和生活質量,易導致女性焦慮、抑郁情緒,以及產生家庭矛盾隱患等。本文將闡述近年來中西醫對于圍絕經期女性失眠的治療研究進展。

1 中醫學對圍絕經期女性失眠病因病機的認識

1.1 陰陽失交 《類證治裁·不寐》記載:“陽氣自動而之靜,則寐;陰氣自靜而之動,則寤?！庇纱丝芍?陽氣由動轉靜時,人體處入睡眠困倦狀態;陽氣由靜轉動時,人體處于清醒狀態?！额愖C治裁》言:“不寐者,病在陽不交陰也。”[3]王建華等[4]認為失眠癥與陰陽的升降失衡有直接關系,分別從陽偏亢、陽擾于陰、陽早出于陰3個方面論述失眠癥的不同表現,提倡順應陰陽變化,養陰養陽,使人體處于陰陽相對平衡的狀態,則失眠自愈的觀點。樊亞琦等[5]認為,陰陽不交,陽不入陰而致神明被擾,神不安舍出現失眠,當從調和陰陽論治,可根據陰陽偏盛、偏衰及陰陽交匯辨證治療。

1.2 腎虛精虧,心腎不交 正常生理狀態下,腎水居下,滋養接濟心火,使心火不亢;心火居上,溫暖下潛腎水,腎水不寒,則水火既濟,心腎相交。若腎陰虧虛不能上濟于心而凝滯于下,心火偏亢,擾動心神則出現失眠。臨床中,不寐的病因多與腎陰虛有關。張寧等[6]認為,圍絕經期階段,腎精腎氣逐漸衰竭,精氣不養神,神不安則不寐。羅彩鳳等[7]認為,圍絕經期女性腎陰虛衰,陰液不能上奉于心,心腎失交,則心火上擾神明,神動而出現失眠,心腎對維持女性正常睡眠至關重要。溫利丹等[8]認為,圍絕經期失眠發病之本在于腎陰虧虛,其標在于心肝火旺,以交泰丸治療取其交通心腎之效,使心腎水火相濟,氣機調暢,進而達到改善失眠癥狀的目的。

1.3 肝失疏泄,氣機失調 肝主疏泄,肝氣舒暢條達,則人體氣機通達。若肝失疏泄,郁結化火擾動心神,則出現不寐?！秼D科秘要》記載:“大抵婦人,情多執拗,偏僻憤怒妒忌,多傷肝氣。”說明女性易出現煩躁、易怒、嫉妒、多疑等偏激情緒,這種不良情緒最易損傷肝氣。鐘良等[9]認為,肝失疏泄,氣機不利,可導致氣血、津液輸布代謝失常,氣滯、血瘀、痰濁內生,肝氣郁滯,難以發泄,進而擾亂心神,發為不寐。全國名老中醫呂紹光教授善于從肝論治圍絕經期失眠,認為肝郁是誘發圍絕經期非器質性失眠的主要病機[10]。

1.4 肝郁乘脾,脾失健運 圍絕經期女性常情志抑郁,情緒不佳則肝木不疏,肝氣易橫逆犯脾,脾失健運,生化不足致氣血虧虛,氣血不能上承于心,導致心神無所依,神無所歸而不寐?！额愖C治裁》云:“思慮傷脾,脾血虧損,經年不寐?！辩姺矫舻萚11]認為,圍絕經期失眠主要由肝脾失調所致,在治療上應從調和肝脾入手,注重疏肝理氣,行氣導滯,健脾益氣。《丹溪心法》言:“肝郁日久,氣有余便化火,火性主動,動則亂于神明,致驚悸不安,起臥不安?！鄙蚝閺母纹⒄撝问甙Y,認為肝失疏泄,宿食停滯,子病及母,釀生痰熱,上擾心神而不寐[12]。

筆者課題組認為,該病“本為腎精不足,標為肝郁氣滯”,發病的關鍵病因是肝郁腎虛。“腎主骨生髓,腦為髓之?！?腎精足則精力充沛,大腦靈活。腎精虛衰,陰不維陽,陰虛內熱,虛陽上越,則見頭面烘熱汗出,失眠多夢。肝的功能與人的精神情緒變化有關,腎精虛衰,肝失腎陰滋養,即“水不涵木”,可出現頭暈頭痛、失眠、煩躁等肝陽上亢之證。圍絕經期腎水匱乏,易傷及肝陰,肝腎陰虧,相火偏亢,則影響神志導致失眠。

2 現代醫學對圍絕經期女性失眠病因病機的認識

目前,西醫對于圍絕經期失眠的報道較多,認為其發病機制較為復雜,與較多因素有關。

2.1 低雌激素水平 圍絕經期女性性激素水平異常與睡眠質量密切相關,卵巢退化,雌二醇、孕激素等激素含量降低,下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋性調節機制失衡,導致機體睡眠節律、睡眠周期的發生變化,引起失眠。當雌激素受體減少時,組織和器官就發生退行性變或代謝紊亂,導致女性在心理、精神、內分泌等方面不平衡而引發失眠[13]。有學者指出,大腦睡眠覺醒相關核團處分布有雌激素受體,該位置的雌激素能夠對多巴胺進行調節,而多巴胺可以調節睡眠神經遞質。圍絕經期女性卵巢功能開始衰退,雌激素水平逐漸下降,多巴胺調節失常,引發失眠[14]。

2.2 神經遞質失衡 5-羥色胺神經元是一種腦內抑制性遞質,與晝夜節律、睡眠障礙等密切相關,軸突釋放5-羥色胺能夠促進下丘腦有催眠效應的肽類物質累積,誘導大腦進入睡眠狀態,對睡眠-覺醒周期產生雙重調控效應[15]。林炳岐等[16]還發現γ-氨基丁酸(GABA)的含量與人體的覺醒狀態有關,GABA作為中樞神經系統中的抑制性神經遞質,能夠起到催眠、鎮靜和抗焦慮等降低大腦興奮活性的作用,當GABA抑制性神經遞質數量下降時,大腦興奮活性升高,引發失眠。

2.3 血管舒縮變化 研究表明,雌激素水平下降的初期常常導致血管舒縮癥狀的發生,圍絕經期女性雌激素分泌逐漸減少,血管內環境平衡也隨之失衡,容易出現血管舒縮失調癥狀,此癥狀最長會維持8年左右,導致夜間易醒、手足心熱、心慌心悸、潮熱汗出、睡眠中斷,從而影響睡眠質量[17]。

2.4 其他因素 圍絕經期女性失眠的影響因素還包括完美主義、強迫性等人格特質,夜尿頻繁,婚姻狀態不佳,子女成長問題,父母高齡體弱,家族遺傳傾向等。另外,肥胖或營養不良、心臟病、內分泌疾病、刺激性藥物的使用及某些藥物(支氣管擴張藥、抗癲癇藥物等)的攝入,也會使圍絕經期女性的睡眠質量下降。

3 中醫學對圍絕經期女性失眠的治療

3.1 中藥湯劑 周瑞等[18]選取圍絕經期失眠癥患者70例,對照組(35例)給予阿普唑侖治療,治療組(35例)采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療,結果顯示,治療后治療組漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分明顯降低,睡眠質量有明顯改善。周琴等[19]使用酸棗仁湯治療56例圍絕經期失眠的女性,有效率達86.35%,且治療過程中,患者無不適感,治療安全性較高。韓小雅等[20]給予30例圍絕經期失眠患者甘麥合劑顆?？诜委?每日1劑,每日2次,早晚沖服,治療4周后患者匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表評分顯著降低,總有效率為86.70%。

3.2 針灸療法 針灸能夠平衡下丘腦-垂體-卵巢軸,改善激素和神經遞質水平,調節體內激素受體,臨床上針刺療法可平緩情緒,減少血管舒縮癥狀,提高睡眠質量。李美林等[21]通過Meta分析發現,針刺治療圍絕經期失眠臨床療效顯著,該法可改善圍絕經期女性睡眠質量及相關癥狀。張娟娟[22]用艾灸療法緩解圍絕經失眠癥狀,選穴關元、三陰交(雙側)、腎俞(雙側),每穴灸10 min,每日1次,連續治療6周,結果顯示,患者血管舒縮狀態、心理狀態和性生活等指標均有明顯改善,生活質量得到有效提高。

3.3 耳穴貼壓 牛鳳菊等[23]取耳穴心、交感、皮質下、神門、肝、脾、腎、神經衰弱點治療肝郁脾虛型失眠,治療后,患者PSQI量表評分均低于治療前(P＜0.05),總有效率為93.33%(28/30),提示耳穴壓豆可明顯改善患者的睡眠質量,療效良好。馬麗芳等[24]系統評價耳穴貼壓改善圍絕經期女性失眠的效果,發現耳穴貼壓在提高總有效率、降低PSQI量表評分、降低阿森斯失眠量表(AIS)評分、降低改良Kupperman評分等方面具有優勢。彭思琦等[25]采用Meta分析方法評價耳穴貼壓對圍絕經期睡眠障礙患者的干預效果,發現耳穴貼壓的有效率、睡眠改善情況(匹茲堡睡眠指數)指標均高于對照組(P＜0.01),提示耳穴貼壓能提高圍絕經期睡眠障礙治療有效率,改善患者的失眠狀況。

3.4 穴位按摩 按摩可以調和氣血,平衡陰陽,通過按摩刺激特定部位和穴位,刺激褪黑素分泌,提高睡眠質量。陸俊等[26]將圍絕經期失眠患者40例平分為兩組,治療組給予開天門、推印堂、揉太陽等引陽入陰的推拿配合氣息導引法治療,對照組每晚口服艾司唑侖片,結果顯示,治療組臨床療效優于對照組(P＜0.05)。張曉樂等[27]用補、瀉或平補平瀉等手法按摩睛明、百會、風池、照海、神闕等穴治療失眠癥,每日治療1次,連續治療14 d后患者睡眠較前改善,入睡時間縮短,多夢減少,睡眠時間增加。

中醫藥在圍絕經期女性失眠的治療中發揮著重要作用。中藥湯劑起效快,治療失眠癥療效較為突出。針刺、艾灸方法安全性高,無明顯不良反應,患者接受度較高,可通過調節臟腑氣血陰陽、溫通全身經脈改善失眠癥狀。耳穴貼壓方法操作簡便,可提高機體免疫力,預防或治療失眠癥具有一定效果。穴位按摩可疏通全身經絡氣機,有助于失眠癥的治療。不論是選擇中藥、針刺、艾灸、穴位按摩,還是其他中醫藥治療手段,都可逐漸調整機體陰陽平衡,恢復臟腑功能以治療失眠癥。

4 現代醫學對圍絕經期女性失眠的治療

4.1 激素替代療法 HRT包括雌激素療法、孕激素療法、雌孕激素合用療法。肖枝蘭[28]發現HRT可通過圍絕經期調整卵巢和內分泌功能,減輕潮熱、出汗等血管舒縮癥狀,緩解失眠、煩躁等精神癥狀,幫助患者順利渡過圍絕經期。國外學者通過檢測失眠嚴重程度指數和匹茲堡睡眠質量指數發現,小劑量的雌激素聯合應用小劑量的抗抑郁藥物口服,可以減輕圍絕經期女性失眠癥狀,提高其主觀睡眠質量[29]。HRT不可長期運用,其療效存在一定的局限性,且停藥后易復發,有增加乳腺癌、子宮內膜癌、肺栓塞、腦中風等疾病患病率的風險。

4.3 褪黑素 褪黑素是由大腦的松果體分泌的激素,分泌模式具有晝夜節律性變化特點,以夜晚分泌為主,可以調節人體生物節律、神經內分泌功能。宋亞男等[31]認為,褪黑素通過外界的光信息向機體傳達關于晝夜節律的信息,啟動機體神經激素和內分泌激素的合成和分泌,使他們的內源性生物節律與環境周期同步,在機體睡眠-覺醒節律、認知及學習記憶等生命活動中起重要調節作用。褪黑素作為內源性催眠物質,其分泌與年齡呈負相關,35歲以后,人體褪黑素的分泌逐步下降,隨著年齡的增長褪黑素的下降更加明顯,會造成睡眠障礙和多系統的紊亂[32]。此類藥物的使用超過生理劑量,或長期連續服用,會抑制體內內源性褪黑素的分泌,產生抑郁、疲勞、頭暈等不良反應。

4.4 其他療法 心理療法或認知行為療法也是治療圍絕經期女性失眠的重要方法。失眠癥不僅是一種睡眠的生理障礙,也是一種心理障礙,其是由擾亂正常心理、生理過程的內外因素引起的[33]。在急性失眠和急性失眠向慢性失眠轉化的過程中,人格、認知等因素起著非常重要的作用。因此,可以通過心理咨詢來改善情緒進而適當調節失眠。認知行為療法是通過改變患者原有的睡眠觀念,使其摒棄吸煙、飲酒等不良嗜好,從而養成良好的睡眠習慣以提高總體睡眠質量的方法。此外,保持良好的睡眠環境,如戴隔音耳罩、眼罩,飲食上避免服用含有咖啡因、尼古丁類等刺激性物質,也會對失眠癥狀有一定改善。

現代醫學對于圍絕經期女性失眠的治療方法眾多,主要通過逐漸改善大腦興奮和抑制過程、幫助人體恢復正常的睡眠-覺醒節律治療失眠癥,治療見效快,患者睡眠困難問題能得到及時改善,但藥物治療易使患者產生藥物依賴性,且不良反應作用較大,停藥后易復發。中醫在圍絕經期女性失眠治療上有顯著優勢,依據每個患者的不同癥狀辨證治療,且有多種方法提供患者選擇,療效顯著,但療程較長,缺少遠期療效觀察方案,治療機制尚不完全清楚。目前,如何改善圍絕經期女性失眠癥狀、提高患者睡眠質量、降低藥物不良反應、減少該病的復發、縮短治療周期等仍需進一步深入研究。