歸元針法治療半月板修復術后腫痛案

曾淑郡,徐金芝,劉一帆,王光安

（河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046）

半月板損傷是臨床較為常見的膝關節外傷性病變,以半月板的撕裂為多[1]。半月板位于脛骨內、外側髁關節面上,是由內側半月板和外側半月板呈半月形構成的纖維軟骨。其主要功能為增加膝關節穩定性及協調性、緩沖震蕩、擴大應力面積等[2]。內側半月板較大,呈“C”形,外側半月板較小,近似“O”形,覆蓋脛骨平臺約2/3,僅外1/3部分通過滑膜與脛骨緣相連接。血液及營養供應無法到達脛骨中央部分,所以損傷破裂后的外側半月板愈合能力較內側差[3]。半月板的損傷多由扭轉外力引起,尤其當身體及股部突然內旋,使內側半月板在股骨髁與腔骨之間受到旋轉壓力,最終導致半月板撕裂,并以膝關節局限性疼痛、股四頭肌萎縮、膝關節間隙固定的局限性壓痛為主要表現[4]。

王光安,針灸推拿學博士,碩士研究生導師,河南中醫藥大學副教授,河南中醫藥大學第三附屬醫院副主任醫師,中國針灸學會首批科普專家,河南省中醫藥文化科普巡講專家。王光安老師常用歸元針法治療疼痛性疾病,療效較好。其所用的歸元針法分為兩個部分,即由大椎、肩井、率谷組成的歸元針法之引火歸元,以及由左側足太陰脾經的陰陵泉、地機、漏谷,右側足陽明胃經的足三里、上巨虛、下巨虛組成的脾胃歸元組合。筆者在跟隨導師門診學習的過程中,見其用歸元針法治療半月板損傷,見效迅速,療效穩定,特記錄病案1則,以歸納導師治療該病的思想。

患者,女,32歲,2019年3月30日初診。主訴:左膝術后腫痛1個月余。患者2019年2月27日下午不慎跌傷左膝,疼痛伴活動受限,經休息后未緩解,遂前往中國人民解放軍第九九八醫院就診。MRI顯示:左膝外側半月板形態不規則,部分半月板組織向深部移位達脛骨髁間隆起,內側半月板無異常。診斷為左膝關節外側半月板撕裂、左膝關節積液,于2019年3月2日行左膝關節外側半月板修復手術,傷口愈合良好,2019年3月10日出院。刻下癥:手術部位明顯腫大伴劇烈疼痛,犢鼻、梁丘、血海有明顯的壓痛點,腫脹處觸之發熱,伴左膝活動受限、屈伸不利,納眠可,二便調。西醫診斷:半月板撕裂縫合手術后遺癥。中醫診斷:膝痹證；傷筋。治則:活血化瘀,止痛消腫。

治療方法:患者取仰臥位,充分暴露左膝,局部皮膚常規消毒,選用0.35 mm×50 mm無菌毫針,在患者左膝處的阿是穴、梁丘、血海行常規針刺,配合提插捻轉,得氣后留針20 min。然后使用歸元針法治療,患者取坐位,頭稍前屈,充分暴露頸項部,大椎常規消毒,選用0.35 mm×50 mm無菌毫針直刺35 mm左右,行小幅度、低頻率提插,得氣后持續刺激1～2 min后出針。然后對患者雙側肩井行常規消毒,選用0.35 mm×50 mm無菌毫針向肩峰方向成35°角斜刺20 mm左右,小心行小幅度、低頻率提插,得氣后持續刺激1～2 min后出針。最后,在率谷處行常規消毒,取0.35 mm×50 mm無菌毫針平刺,留針20 min,囑患者在留針期間活動患處。治療結束后,患處腫脹緩解大半、疼痛減輕,后囑患者注意休息,3 d后復診。

復診:患者左膝腫大處明顯消腫、疼痛減輕。腫脹處觸之不熱,原屈伸不利,現可屈曲,不能完全伸直。治療方案:患者取仰臥位,充分暴露雙小腿,局部皮膚常規消毒,選用0.35 mm×50 mm無菌毫針,在左側足三里、上巨虛、下巨虛,右側陰陵泉、地機、漏谷,直刺20 mm左右,配合提插捻轉,其中陰陵泉輕提重插、足三里輕插重提,得氣后留針20 min。出針后,針刺大椎、肩井（雙）、率谷（雙）,針刺方法與前相同,并囑患者活動患處。要求患者每周二、周六復診。三、四診的治療方法與二診相同。針刺治療4次后,患者行走時左膝的疼痛感完全消失,上下樓梯無困難,無屈伸不利。

按語:本案患者在下公交車時膝關節快速旋轉,股骨髁與半月板的接觸面減少,由于重力的影響,半月板與脛骨的接觸相對固定,這時膝關節猛烈的旋轉產生的研磨力易使半月板撕裂。半月板撕裂產生的疼痛一般是非持續性的,主要在爬樓梯和下蹲時有明顯疼痛不適[3]。患者于術后第4周至我院接受治療,癥狀主要包括關節間隙疼痛、活動受限、屈伸不利、膝關節明顯腫脹及上下樓梯困難。不同的半月板修復手術,患者的恢復情況也不相同,然而在大多數情況下,半月板修復術后4周內患者完全不能負重,經過14～22周的康復訓練后才能無痛地跑動[5]。本案中患者每周進行2次針灸治療,能有效止痛消腫,并將能屈伸、步行甚至跑步的康復時間縮短至6周。

中醫認為,膝關節半月板損傷多由外傷所致,屬中醫“膝痹證”“傷筋”“膝痛”等范疇。本案患者因外傷導致經絡不通、氣滯血瘀,故治則以活血化瘀、舒筋通絡、止痛消腫為主。初次治療以活血化瘀、消腫止痛為主,針刺處方選患膝的阿是穴、梁丘、血海。阿是穴,別稱“天應穴”“不定穴”“壓痛點”等,《備急千金要方》提出:“人有病痛,即令捏其上,若里當其處,不問孔穴,即得便快成痛處,即云阿是,灸刺皆驗,故曰阿是穴也。”說明阿是穴以壓痛點或其他反應點為定點[6]。“疼痛取阿是”,說明阿是穴具有鎮痛作用。血海屬足太陰脾經,能清熱活血、消腫止痛。梁丘為足陽明經郄穴,可通經活絡、調和氣血止痛,且根據《針灸甲乙經》對郄穴名稱、位置及其主治病證的闡述,多認為“陽經郄穴多治痛證”。這兩個穴位分別位于膝關節的內側和外側,聯合使用能提高疏經止痛的效果。

大椎、肩井、率谷是導師臨床常用的歸元針法組合之一。首先于大椎以約80°角進針35 mm左右,針尖向下壓進,針感可直達下肢,針感到即出針。《素問·五常政大論》:“病在下,取之上。”故取大椎使經氣通達下肢。大椎隸屬督脈,為手足三陽經與督脈的交會穴,可疏風解表、清解里熱、通督調神、疏通經絡、活血止痛[7]。何曉華等[8]研究發現大椎能明顯減輕疼痛、消除腫脹、改善晨僵和關節功能受損。肩井是手足陽明經與陽維脈的交會穴,《幼科鐵鏡》載:“肩井穴是大關津,掐此開通血氣行,各處推完將此掐,不愁氣血不周身。”說明肩井具有疏通全身氣血的作用[9]。肩井位于斜方肌上,其肌肉深層有岡上肌和肩胛提肌,且布有腋神經分支及橈神經,因此針刺肩井可興奮神經與肌肉,從而調節機體功能[10]。率谷是足太陽膀胱經與足少陽膽經的交會穴,可疏經通絡、清利頭竅。少陽為樞,位于半表半里之間,轉樞內外,為人身陰陽氣機升降出入開闔的樞紐。導師認為少陽樞機開闔正常,則氣血通暢,瘀血消散于無形。大椎通陽,足少陽經取肩井、率谷,引火歸元,故導師把這3個穴位的組合命名為歸元針法之引火歸元。

二診及以后的治療,以取左側足太陰脾經的陰陵泉、地機、漏谷和右側足陽明胃經的足三里、上巨虛、下巨虛為主,該取穴組合即為導師臨床常用的歸元針法的脾胃歸元組合。導師以脾胃立根,從調理脾胃入手,使脾胃恢復正常的生理功能,命名為“歸元針法”。脾胃乃后天之本,氣血化生之源,居于中焦,乃人體氣血的重要樞機[11]。該案患者病機為氣滯血瘀、不通則通,脾胃升降功能正常,運納相得,升降相因,則氣血運行通暢,通則不痛。陰陵泉為足太陰脾經合穴,可調節臟腑氣機升降[12]。動物實驗發現,刺激大鼠陰陵泉能提高局部及血清P物質表達,調節免疫系統、內分泌系統和神經系統[13]。地機為足太陰脾經郄穴,是人體氣血匯聚的重要穴位。漏谷屬于足太陰脾經,其中“谷”是五谷糧食的意思,因此針刺漏谷可健脾和胃[14]。足三里為足陽明胃經合穴,胃腑下合穴,《靈樞·五亂》載:“氣在于腸胃者,取之足太陰、陽明；不下者,取之三里。”現代臨床及實驗研究認為,針刺足三里可調節胃腸功能,其作用機制可能與肌源性調控、神經性調控和化學性調控相關[15]。上巨虛和下巨虛穴均屬足陽明胃經,分別為大腸和小腸的下合穴,都有調節和保護胃腸道功能的作用[16]。

本案采用歸元療法,在上通陽解郁、引火歸元,在下疏通氣血運行,使患膝活血化瘀、止痛消腫。