朱慧志從肝肺論治肺癌術后咳嗽經驗

王銀月,朱慧志

（1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230031；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031）

肺癌是導致中國乃至全球死亡人數最多的惡性腫瘤。據統計,2020年全球約有220萬新發肺癌患者,且死亡率極高,占癌癥總死亡率的18%[1]。非小細胞肺癌是肺癌的常規證型[2]。現代醫學治療非小細胞肺癌早中期,以手術及放化療為主[3]。然而手術切除病灶并非一勞永逸,術后并發癥如感染、咯血、氣胸、胸腔積液等的發生率達25%～40%[4],其中出現咳嗽的患者占30%～50%[5]。部分患者咳嗽可在3個月后自行消失,但很多患者咳嗽可能持續1年甚至更久,給患者帶來焦慮及痛苦。目前,現代醫學認為肺癌術后咳嗽的機制主要與肺C纖維激活、迷走神經損傷、支氣管內縫合、縱隔淋巴結清掃等因素相關[6]。治療時多針對胸腔積液、肺炎等進行對癥治療,同時聯合鎮咳藥物以緩解癥狀,防止癥狀反復[7]。中醫則可通過調整體質,改善患者肺功能,達到止咳功效,在治療肺癌術后咳嗽方面有一定優勢。

朱慧志,博士研究生導師,安徽省中醫院呼吸內科主任醫師,師承國醫大師胡國俊先生。其在中醫呼吸內科領域工作近30余年,具有很強的臨床科研、教學能力,擅長運用中醫辨證思維結合西醫預防和診治各種肺系疾病,治療肺癌術后咳嗽具有豐富的臨床經驗。朱慧志主任認為,肺癌患者術后咳嗽多為內傷之咳,與肝、肺關系密切。筆者跟從朱慧志主任學習多年,現將其治療肺癌術后咳嗽經驗分享如下。

1 病因病機

肺癌屬于“五積”中的“肺積”,《中藏經》指出正氣亡失與肺積的形成密不可分,“五臟六腑真氣失”,“邪氣遂生”,久久蓄積于體內,則成“癥瘕積聚雜蟲”[8]；肺癌術后咳嗽在中醫學中沒有確切的名稱,但總屬咳嗽一類,相較于普通的慢性咳嗽,該病患者經歷金刃之傷,機體羸弱,咳嗽主由肺宣降功能失常、肺氣上氣導致。部分醫家認為,肺癌為熱毒、邪毒傷肺,耗氣傷陰,手術又傷及患者正氣,故認為肺癌術后咳嗽多屬氣陰不足[9]。也有醫者認為其病因與咳嗽相似,以風邪為標實,氣虛為本虛[10]。朱慧志主任在多年臨床工作中發現,肺癌術后患者大多表現為肺陰虧損證與肝郁傷肺證,故將肺癌術后咳嗽的病因病機概括為肺陰虧耗和肝火犯肺兩大類。

1.1 肺陰虧耗 張景岳言:“咳證雖多,無非肺病,而肺之為病,亦無非此二者而已。”指出咳嗽在肺,且無非外感、內傷兩類。肺癌術后咳嗽多屬內傷咳嗽。《醫經原旨》曰:“內生者傷其陰,陰虛陽浮,水涸金燥,喉癢而咳。”故內傷咳嗽多因其他病變虧耗機體水液,進而耗傷肺津引起。朱慧志主任認為,肺癌術后咳嗽本屬內傷咳嗽,日久必傷肺陰。肺癌患者肺部已經受損,又受金刃之傷,體內正氣虧虛,津液耗傷,肺陰虧耗,無法滋潤肺臟,故多表現為干咳,以夜咳較多。正如《證治匯補》所載:“陰虛嗽者,五心煩熱,氣從下升,午重夜甚。”

1.2 肝火犯肺 《證治匯補》言:“疲極傷肝,咳而左脅引痛。”說明肝與咳嗽息息相關。《臨證指南醫案》曰:“剛亢之威,木扣而金鳴者。”說明肝陽上亢,其氣上逆,傷及于肺,導致咳嗽。朱慧志主任臨床發現,肺癌術后患者對其病情多十分焦慮,一方面擔心疾病發展,另一方面對其所受痛苦十分煩躁,多數思慮太過,導致肝氣郁結。肝氣郁結日久則成肝火,木火刑金,肺臟受損,表現為急咳,且多與情緒有關。《明醫雜著》亦指出咳嗽治療宜因時制宜,尤其是“春氣上升”,宜“潤肺抑肝”,取其肝氣疏泄太過而致肝木反侮肺金之意。

2 治療方法

朱慧志主任認為,肺癌術后咳嗽的治療應當注重證型與患者具體情況的結合。患者術后,氣血大傷,或行放化療后,陰傷甚劇,此時若只顧治標,只會加重患者機體的負擔,使損害更甚。因此應輔以扶正之品,使機體恢復正氣,符合“治病必求于本”的中醫觀點,選用補益氣血之品,如炙黃芪、當歸、白術等。

2.1 肺陰虧耗證 治宜滋陰潤肺,扶助正氣。張景岳言:“內傷之嗽,必起于陰分。”肺五行屬金,喜潤惡燥,陰液不足,則“肺燥而癢,癢則咳不能已”,耗傷陰液。肺陰不足之咳嗽多以干咳為主,并伴有盜汗。劉明[11]從滋陰潤肺入手,治療咳嗽,取得了良好效果。朱慧志主任認為,肺癌術后患者正氣耗傷,陰液虧耗顯著,陰虧則肺燥,肺燥則宣肅失常,因此培補正氣、潤燥生津尤為關鍵,臨證時多給予甘寒之品,癥狀緩解后再緩緩補益氣血。《溫病條辨》言:“燥傷肺胃陰分……沙參麥冬湯可主。”因此朱慧志主任常以沙參麥冬湯為基礎方加扶助正氣之品進行治療。沙參麥冬湯首載于《溫病條辨》,組成如下:沙參、玉竹、白扁豆、天花粉、麥冬各10 g,甘草片5 g,桑葉6 g。朱慧志主任多選用南沙參,其性甘寒,除有與北沙參相同的養陰清肺生津之效外,《神農本草經》還言其有益氣之功,偏于扶正,與肺癌術后患者體質相合,現代藥理學研究認為南沙參中的多糖、揮發油等具有祛痰鎮咳作用[12]。玉竹總黃酮具有抗炎、護肝等作用[13]。《日華子本草》言二者均可“補五勞七傷虛損”。麥冬為養陰生津之佳品,可“保神,定五臟”,現代藥理學研究認為,麥冬甾體皂苷等物質具有調節免疫、抗腫瘤等作用,可預防腫瘤術后的骨髓抑制[14]。桑葉性苦、味寒,主行肝、肺二經,可清肺潤燥,《本草綱目》言其可治療勞熱、咳嗽。天花粉養肺陰,甘草調和諸藥、補益正氣。方中多藥歸于肺、胃之經,潤肺燥之時不忘益胃陰,可達培土生金之效,諸藥共用以養陰潤燥,輔以炙黃芪、白術以扶助正氣。朱慧志主任在沙參麥冬湯基礎上加用風藥,以宣降肺氣,復肺之宣肅；待咳嗽緩解,繼以六君子湯加減。該方補脾益胃,又可燥濕化痰,而燥性不強,不易傷陰,以加強氣血化生,提高免疫力。

2.2 肝火犯肺證 此證治療宜降肝火、清肺熱,佐以扶正。肺癌術后患者大多思慮過甚,耗傷陰血,血虛無以柔肝,木火刑金,導致宣肅失司,表現為咳嗽,常見證型以肝火犯肺為主,臨床表現為咳嗽氣急聲粗,時感有痰阻滯于咽喉,痰量較少,痰質黏膩,伴有胸脅脹痛,舌色紅,苔薄黃,脈弦數。朱慧志主任治療該型咳嗽多從肝、肺入手,以降肝火、清肺熱,主要運用黛蛤散合瀉白散加減治療,咳嗽緩解可予逍遙散。

黛蛤散由青黛、煅蛤粉各3錢組成。青黛味咸、性寒,入肝、肺經,可清熱解毒、涼血消斑、瀉火定驚,《本經逢原》載:“（青黛）瀉肝膽,散郁火。”蛤粉入肺經,清肺熱、化痰,善治肺熱喘咳。二者配伍,體現清降肝肺之治法,藥力又不至過猛,然清肺熱之力尚弱。遂選用瀉白散,該方為錢乙治療小兒肺熱所創,藥力必緩,既可清熱,又不至過損。方中桑白皮性寒,清泄肺熱、平定喘咳,《神農本草經》言:“（桑白皮）治傷中……補虛益氣。”吳鞠通亦言:“桑根之性……由肺下走肝腎者也,內傷不妨用之。”地骨皮性甘寒,入肺經,可清泄肺熱,又用粳米一撮以補益胃氣,達補土生金之用。四味共奏降肝火、清肺熱功效。患者憂思抑郁不解,肝郁化火,也可發為咳嗽。故朱慧志主任在患者癥狀緩解后,繼予逍遙散加減。逍遙散中柴胡入肝經,善疏肝解郁、調達肝氣,《本草綱目》亦言柴胡“乃手足厥陰、少陽必用之藥”；當歸養血柔肝、活血,消脈中瘀滯,《神農本草經》言當歸“主咳逆上氣”；白芍酸收,可斂陰柔肝止痛,《滇南本草》認為其有“收肝逆疼,調養心肝脾經血,舒經降氣”之用；白術、茯苓、甘草健益脾胃、固護正氣；薄荷少許以疏郁結之氣。若仍有熱象,加入少量牡丹皮、山梔子組成丹梔逍遙散,以清解郁熱。諸藥共用,既可疏解肺癌術后患者焦慮抑郁,又可養護脾胃、化生氣血,體現朱慧志主任注重保護和鞏固肺癌術后病者體內正氣的思想。

3 病案舉隅

患者,女,64歲,2020年1月2日初診。體檢發現有肺結節90 d,約10 mm。2019年12月1日在外院切除右上肺。病理結果為腺癌。患者平素咳嗽氣急聲粗,時感有痰阻滯于咽喉,痰液咳不出來、咽不下去,痰量較少,痰質又黏又膩,常因情緒變化出現胸脅脹痛。刻下癥:咳嗽,痰量少而色黃,常感牽引手術傷口隱痛,常長吁短嘆、夜臥不寧,無頭痛發熱和心慌胸悶及其他不適,大小便正常,舌色紅,苔薄黃,脈弦數。血常規:白細胞計數（WBC）5.35×109/L,紅細胞計數（RBC）3.9×1012/L,血紅蛋白（HB）100 g/L,中性粒細胞百分比（NEU%）42%,淋巴細胞百分比（LYM%）25%,血小板（Plt）150×109/L。腫瘤標志物在正常范圍內。西醫診斷:肺癌術后咳嗽。中醫診斷:咳嗽（肝火犯肺證）。治法:清肺熱,瀉肝火,調暢氣機。組方如下:太子參、半枝蓮、麥冬、黃芩片、貓爪草、柴胡、酸棗仁、山梔子、小薊、夏枯草、蛇莓、半邊蓮、浙貝母、首烏藤、茯神各10 g。7劑,水煎服。2020年1月9日二診:患者咳嗽較前減輕,仍有少量痰,夜間睡眠好轉,舌色紅,苔發黃,弦脈。在初診方基礎上加生地黃、墨旱蓮、黃柏、玄參各10 g,14劑,水煎服。2020年1月23日三診:患者咳嗽明顯緩解,咳嗽頻率明顯減少,偶有痰,舌紅、苔薄,二診方去黃柏、玄參,加法半夏6 g,珍珠母10 g（先煎）,7劑,水煎服。后患者堅持中藥調理,咳嗽明顯緩解,后續服逍遙丸。

按語:本案患者為早期肺腺癌術后,因手術耗氣傷血,且其思慮太過,致血虛不足養肝,肝氣郁結,久則化為肝火,木火刑金導致肺氣失于宣肅,表現為咳嗽。方中柴胡疏肝解郁,梔子泄三焦之熱,既可泄肝膽之熱,又可泄肺熱；黃芩著重清肺熱；夏枯草、半邊蓮、半枝蓮、蛇莓、貓抓草清熱散結消腫；太子參、麥冬滋養肺陰,固護正氣,使肺陰不因肝火上擾于肺而至煎熬過甚；浙貝母、小薊清肺熱、止肺咳；因患者憂思恐懼,睡眠較差,予以茯神、首烏藤、酸棗仁安神助眠。二診時患者咳嗽減輕,此時須注重對人體正氣的調護,加生地黃、玄參、墨旱蓮、黃柏滋養陰液。三診時患者僅微咳,各癥狀明顯緩解,但睡眠稍差,仍有痰,二診方去黃柏、玄參,予珍珠母鎮靜安神,法半夏加強化痰之力。因患者術后不久,羸弱之體不耐攻伐,用藥不可太過,宜緩緩圖之。后患者門診就診,咳解,睡眠改善,予逍遙丸鞏固。

4 小結

肺癌術后患者咳嗽久治不愈,嚴重影響其日常生活,并對生理、心理造成一定影響。西醫治療肺癌術后咳嗽側重于改善癥狀,難以從源頭上解決問題,存在諸多局限。朱慧志主任認為,肺癌術后患者機體受創較大,本已病久,體內正氣更加不足,此時若只顧止咳,則顧此失彼。其治療該病多從肝肺論治,在止咳基礎上予以補益氣血、滋陰潤肺。“正氣存內,邪不可干”,正氣盛,則肺之宣降不為所擾,咳嗽自寧。