韓冠先治療抽動-穢語綜合征經驗總結※

雷勵飛,韓冠先,關東升,解蘭琴,毛亞瑞,曹鈺珂

（1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽市中醫院,河南 洛陽 471000）

抽動-穢語綜合征是一組以運動性抽動和/或發聲性抽動為主要特征的復雜慢性神經精神綜合征,屬中醫“痙證”“顫證”范疇。該病雖多發于兒童,但臨床中成年患者亦可見到。臨床表現主要為反復發作、無節律性、刻板的肌肉抽動或發聲,并伴有不自主、重復性、暴發性發音及穢褻言語[1-2]。

韓冠先教授為享受國務院政府特殊津貼專家、國家中醫重點專科負責人、河南省首屆名中醫,從事中醫臨床診療、教學及科研工作近40年。其認為抽動-穢語綜合征的基本病機為肝風內動、肺失清肅,并采用柔肝止痙、息風通竅之法,選用芍藥甘草湯合蒼耳子散加僵蠶、全蝎為基礎方辨證加減施治,臨床取得良好的療效,現將其診療經驗總結于下。

1 病因病機

韓冠先教授強調該病病因多為風邪阻絡、情志內傷和痰氣郁結。肺衛不固,易感外邪,外風侵襲肌表,阻滯脈絡,引動肝風,則常表現為外感風邪表證與肢體震顫、抽搐等肝風內動證并見的癥狀；指出肝為該病的關鍵,肝主疏泄,可調氣機、暢情志,肝失疏泄,則氣機郁滯,而氣郁最易化熱,濕熱之邪隨氣而壅,每遇情志不暢即可誘發該病；情志不暢日久,肺衛失于宣降,津液輸送不暢,聚而為痰,痰氣相搏,胸中氣機不暢,表現為胸脅脹滿、喉中如梗等痰氣郁結證。

韓冠先教授認為該病基本病機為肝風內動、肺失清肅,病位在肝、肺。《素問·至真要大論》載:“諸風掉眩,皆屬于肝。”“肝體陰而用陽”,主升發之氣,與春氣相通,春日陽氣始發,故有“肝氣肝陽常有余”之說；風性主動,肝主升發,同氣相求,肝生筋,其華在爪,如感受外來風邪而引動肝風,則表現為肢體震顫、抽搐之癥,又因風性善行而數變,故表現為反復發作、無節律性、刻板的肌肉抽動。正如《臨證指南醫案·肝風》所云:“肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰用陽,其性剛,主動主升。”肺主皮毛,通調水道,如肺氣郁閉,水道不通,津液不達體表,不能濡養筋脈,則肌肉震顫、抽搐。喉為肺之門戶、發音之器官,《外經微言》載:“肺金制肝木之旺,理也。而肝中火盛,則金受火炎,肺失清肅之令矣。避火不暇,敢制肝木乎?”肝木陽氣生發太過,肺金不能佐制,陽動有余,而陰靜不足,易發生陰陽失衡,出現金鳴異常,誘發不自主、重復性、暴發性發音及穢褻言語等癥狀。

2 治法治則

西醫臨床治療該病多采用氟哌啶醇、舒必利、利培酮等口服藥物進行控制,具有治療時間長、劑量難控制、不良反應多、戒斷現象等缺點。中醫治療該病從基本病機出發,依據臨床癥狀辨證論治,可有效避免西醫治療的弊端。

韓冠先教授依據該病病因病機,以柔肝止痙、息風通竅為基本治則,選用芍藥甘草湯合蒼耳子散加僵蠶、全蝎為基礎方辨證施治。具體方藥如下:白芍30 g,甘草片、辛夷（包煎）、薄荷（后下）、白芷、僵蠶各10 g,炒蒼耳子12 g,全蝎6 g。白芍入肝、肺經,柔肝養血斂陰,《本草經解》云“芍藥入肺,氣平伐肝”,可佐制肝木升發太過,助肺金清肅；甘草緩急止痛,調和之性強,《長沙藥解》載甘草“入金木兩家之界,歸水火二氣之間”。韓冠先教授強調《金匱要略》中常用桂枝類和葛根類方治療痙證,但與之相比蒼耳子散行散作用更強,方中蒼耳子、辛夷、薄荷、白芷均有辛散之味且走肺經,為治療鼻淵的常用方,韓冠先教授取其辛散以祛風通竅,且其上行走肺,可通調水道、輸布津液,達濡養筋脈之效。僵蠶、全蝎息風止痙,通絡散結作用強,可增強息風之效,同時可通絡治療肢體震顫、抽搐。研究證實,蒼耳子、辛夷具有抗組胺和乙酰膽堿的作用[3],可松弛平滑肌、解痙；薄荷可鎮痛鎮靜、保肝利膽[4]；白芷揮發油可抗驚厥、抗痙攣等[5]。白芍鎮靜、解痙,可抑制脊髓性反射弧興奮；甘草鎮靜、解痙、抗驚厥,可抑制神經末梢；二藥配伍,可治療末梢肌肉痙攣[6]。僵蠶提取物可對抗興奮性氨基酸誘導的神經毒性,保護海馬神經元,降低神經損害導致的神經損傷[7]。全蝎具有鎮靜、抗驚厥及抗癲癇的作用[8]。全方肝肺同調,達柔肝止痙、息風通竅之用。

韓冠先教授遣方用藥時將辨病與辨證相結合[9]。風邪阻絡表證較重者,與小青龍湯加減合用,加麻黃、桂枝各12 g,細辛3 g,干姜6 g,姜半夏、五味子各10 g,增強溫肺化飲解表之功；情志不暢、濕熱阻絡者,可與柴胡加龍骨牡蠣湯加減合用,加醋北柴胡、黃芩片各12 g,煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g,桂枝10 g,酒大黃3 g,以清濕熱、重鎮安神、通經行氣；情志不暢合痰氣郁結者,與半夏厚樸湯合用,加姜半夏、厚樸各18 g,茯神30 g,紫蘇梗10 g,增強行氣化痰之力。

3 病案舉隅

患者,女,18歲,2020年7月1日初診。主訴:肌肉抽搐,喉間異常發聲半年。患者喉部肌肉抽搐,發出重復暴發性無意義的單調異常喉音（“嘿嘿”聲,喉鳴聲,以及“喀噠”“吱”“嘎”等聲響）,每日可達10余次甚至數百次,情緒激動、精神緊張時加重,精神松弛時減輕,睡眠時消失,頸部不自主伸展和聳肩,舌質紅,苔黃厚,脈浮滑數。查頭顱CT及MRI均未見明顯異常。西醫診斷:多發性抽動障礙。中醫診斷:痙證（痰瘀阻絡證）。病機:肝風內動,痰氣郁結,肺失清肅。治法:柔肝止痙,降逆化痰開竅。方藥:白芍、茯神各30 g,甘草片、辛夷（包煎）、薄荷（后下）、白芷、炒僵蠶、紫蘇梗各10 g,炒蒼耳子12 g,全蝎6 g,姜半夏、厚樸各18 g,生姜3片、大棗3枚為引。7劑,每日1劑,水煎早晚溫服。2020年7月8日二診:患者服用上方后喉部肌肉抽搐減輕,異常發音次數減少,頸部不自主伸展和聳肩較前稍有減輕,舌質紅,苔黃不厚,脈浮滑。守上方繼服7劑,囑患者放平心態,調暢情志。2020年7月16日三診:患者日間情緒激動、緊張時偶有喉間肌肉抽搐或異常發聲,頸部不自主伸展和聳肩次數明顯減少,口渴喜飲,小便黃,上方加金銀花、連翹各20 g,竹葉10 g,7劑。1個月后隨訪,患者停藥后癥狀得以控制,情緒刺激后癥狀有輕微發作,自行服用初診方3劑后癥狀得以控制,未再發作,囑其避風寒、調情志,不適隨診。

按語:患者為青年女性,因情志不舒、氣機不暢而發病,憂慮羞怯,病之更甚,氣不行則郁不解,痰不化則結難散,故治療時選用基礎方柔肝止痙、息風通竅,同時聯合半夏厚樸湯行氣散結、化痰降逆。半夏辛溫入肺胃,化痰散結,降逆和胃；厚樸苦辛性溫,下氣除滿,助半夏散結降逆；茯神健脾安神,以助半夏化痰；生姜辛溫散結、和胃止嘔,且制半夏之毒；紫蘇梗芳香行氣寬中,助厚樸行氣寬胸、宣通郁結之氣。二診時患者癥狀較前減輕,證型無明顯變化,故效不更方,繼予一診方治療。三診時患者癥狀減輕明顯,有口渴喜飲、小便黃等熱證,考慮為方藥中辛散化濕藥物所致,故加入金銀花、連翹苦涼以堅陰,竹葉除煩止渴、利尿。隨訪可知患者雖因情緒刺激癥狀有輕微發作,但僅3劑一診方即可控制,可驗辨證遣方用藥之正確。

4 小結

抽動-穢語綜合征多發于兒童時期,常因家長主觀認為孩子調皮而延誤治療,或因治療不當而纏綿難愈,所以也可見大齡患者。韓冠先教授強調診斷時應把握主要癥狀,準確辨證,緊抓其肝風內動、肺失清肅的基本病機,從肝木、肺金出發,辨證給藥,則臨床收效較佳。