馬文輝辨治急性痛風性關節炎經驗※

岳艷紅,李慧麗,馬文輝

（1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030024）

痛風由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄異常引起,急性發作表現為急性痛風性關節炎,臨床癥狀主要為局部關節腫脹、疼痛,多見于第1跖趾關節,可伴有血尿酸升高。這一時期的治療原則是消炎止痛,西醫治療主要給予非甾體抗炎藥,但有肝腎功能損害、消化道癥狀等不良反應,易造成患者不耐受,依從性差,而中醫在辨證的基礎上組方用藥,安全性較高。

馬文輝,主任醫師,山西中醫藥大學附屬醫院風濕免疫科主任,三部六病學術流派帶頭人,其在傳統中醫辨證及三部六病學術思想的基礎上,形成了獨特的診療思維?，F將馬文輝主任治療急性痛風性關節炎經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 飲食不節 馬文輝主任認為,飲食不節是痛風發生的主要原因。合理的飲食搭配應由必需和適量兩部分組成,厭食及偏嗜都會使體質變化,引起疾病的發生。許多中醫古籍提及飲食偏嗜對痛風發病的直接影響,如《素問·生氣通天論》云:“膏粱之變,足生大丁?！薄督饏T要略》云:“盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節疼,不可屈伸,此皆飲酒汗出當風所致?！薄毒霸廊珪芬嘤邢嚓P記載:“自內而致者,以肥甘過度……而日見腫痛?！爆F代研究認為,痛風發病機制為尿酸升高及炎性反應[1],而尿酸的生成主要來源于高嘌呤飲食,并且臨床觀察發現該病患者多有飲酒史或喜食海鮮、肉類等[2]。

1.2 濕熱為主,兼有瘀血 “痛風”病名由朱丹溪創立,《格致余論》云:“彼痛風者,大率因血受熱已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當風,寒涼外摶,熱血得寒,污濁凝澀,所以作痛,夜則痛甚。”可見痛風的發生與熱毒、濕濁、外邪相關。國醫大師朱良春教授從濁瘀論治痛風,創立“濁瘀論”及痛風方,療效顯著[3]。國醫大師徐經世教授將痛風病機概括為“病在肝脾腎,責之濕痰瘀”,并從濕熱痰濁論治其急性發作[4]。南亞婷等[5]在總結痛風的中醫研究進展后得出該病多為濕熱痰瘀之邪相互痹阻。馬文輝主任認為,急性痛風性關節炎病機以濕熱蘊結為主,兼有瘀血。脾胃為后天之本,主運化水谷精微,為氣血生化之源。該病患者平素多喜食肥甘厚味,損傷脾胃,致使脾胃運化失職,水飲停聚,遂生痰濁,郁而化熱,濕熱蘊結,阻滯經絡,氣血不暢,瘀血痹阻,痰濕、熱毒、瘀血停積于關節,導致關節紅腫熱痛,發為該病。

2 治法方藥

2.1 治則 根據該病濕熱蘊結為主,兼有瘀血痹阻的病機,馬文輝主任從濕熱及瘀血論治,以清熱祛濕、化瘀通絡為治療原則。脾胃有受納腐熟飲食物及輸布水液的功能,《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！薄夺t宗必讀》言:“先哲云:‘脾為生痰之源’……脾復健運之常,而痰自化矣?！笨梢娞禎竦纳膳c脾胃直接相關。馬文輝主任認為過食肥甘厚味,釀濕生痰,聚于中焦,流注四肢,若想徹底清除濕熱,應以清中焦脾胃為重。人先天稟賦不同,代謝功能也有所差別,除清中焦外還可通過促進代謝以祛除濕熱。《素問·逆調論》云:“腎者水臟,主津液?！蹦I主水液代謝,可將各臟腑組織代謝后的濁液排出體外。馬文輝主任認為,可通過利小便促進痰濕、熱毒排出體外。杜巧芳等[6]發現各醫家治療痛風急性發作多重用清熱利濕藥物。馬文輝主任認為,多數患者在痛風急性發作之初,瘀血之象并不明顯,然瘀血作為病理產物和致病因素卻不容忽視,因此活血化瘀、通絡止痛亦適用于急性痛風性關節炎的治療。痛風急性發作合并瘀血阻滯者,若不及時治療會導致痛風反復發作[7],遂應在瘀血之象顯露之前應用活血化瘀藥物,以避免瘀血痹阻進一步加重關節腫痛。此外,馬文輝主任認為,在清熱祛濕、化瘀通絡的基礎上,還應輔以祛風除痹之藥。痛風歸屬于中醫“痹證”等范疇,兼有熱痹特點,應用勝濕止痛藥物可有效緩解癥狀[8]。

2.2 方義 瀉濁通痹湯由12味藥物組成:白頭翁30 g,秦皮15 g,黃連片10 g,黃柏15 g,絲瓜絡15 g,車前子30 g（包煎）,當歸20 g,丹參20 g,雞血藤20 g,秦艽15 g,忍冬藤30 g,土茯苓30 g。諸藥共用,奏清熱祛濕、化瘀通絡之功。方中白頭翁、秦皮、黃連、黃柏出自清熱劑白頭翁湯,主清中焦脾胃痰濕熱毒；絲瓜絡與車前子出自三部六病常用驗方決瀆湯,清熱利尿、通絡除濕,促進濕濁排出體外；當歸、丹參、雞血藤活血化瘀通絡；秦艽為治療風濕痹痛的代表藥,忍冬藤清熱解毒、疏風通絡,土茯苓解毒、除濕、通利關節,三者合用具有祛風濕、止痹痛之效。全方通過清中利下,直接作用于局部關節達到清熱祛濕、化瘀通絡功效,從而快速緩解癥狀。臨證時,若見濕熱之象較重,可合四妙散；若伴血脂升高,加山楂、決明子調脂；若伴血糖較高,加葛根、黃芪降糖；若伴口干、舌裂等熱毒較重之象,可用石膏、知母滋陰清熱；若患者體質較弱,可在原方基礎上適當減量,并加黨參、白術之類健脾,以防攻伐過度。

2.3 現代藥理學研究 現代藥理學研究顯示,白頭翁[9]、秦艽[10]、黃柏[11]、雞血藤[12]、土茯苓[13]具有抗炎止痛作用。秦皮主要成分具有抗炎及降尿酸作用[14],黃連素可降低尿酸水平[15],當歸提取物有調節免疫的作用[16],丹參可鎮痛、調節免疫[17]。李建國等[18]研究顯示,忍冬藤痛風顆粒聯合西藥治療急性痛風性關節炎療效優于單用西藥。絲瓜絡具有利尿和抗炎止痛的作用[19]。車前子具有抗炎、降尿酸及調節免疫的作用[20]。結合上述研究,瀉濁通痹湯具有抗炎鎮痛、調節免疫的作用,可緩解關節紅腫熱痛癥狀,有效降低尿酸水平。故此方的中醫功效與現代藥理學研究一致,應用于急性痛風性關節炎切實可行。

3 病案舉隅

患者,男,43歲,2020年10月11日就診于山西中醫藥大學附屬醫院風濕免疫科。主訴:右足第1跖趾關節腫痛1 d。此次發病由過食肥甘厚味、飲食不節引起。刻下癥:右足第1跖趾關節腫痛,口中黏膩,大便不爽,小便短黃,舌紅苔黃厚膩,脈滑。平素喜食肥甘厚味,既往痛風發作1次,未規律服用降尿酸藥物,尿酸水平未監測。查體:右足第1跖趾關節紅腫明顯,有觸痛。血尿酸560μmol/L。西醫診斷:急性痛風性關節炎。中醫診斷:痛風（濕熱蘊結證）。遂予瀉濁通痹湯原方原量14劑,每日1劑,早晚分服,并囑患者低嘌呤飲食。2020年10月26日復診:患者腫痛消,小便調,大便不成形,舌紅苔白膩,血尿酸降為450μmol/L,繼予瀉濁通痹湯加減。組成:白頭翁20 g,秦皮10 g,黃連片10 g,黃柏10 g,絲瓜絡15 g,車前子20 g（包煎）,當歸15 g,丹參15 g,雞血藤15 g,秦艽15 g,忍冬藤20 g,土茯苓20 g,白術20 g,黨參片20 g,生姜10 g,大棗10 g。14劑,每日1劑,早晚分服,并囑患者低嘌呤飲食,適量運動,控制體質量。

按語:患者平素嗜食肥甘厚味,導致脾胃受損,痰濁內生,郁而化熱,阻滯經絡,氣血不通,不通則痛,發為該病。首診時患者癥狀較重,濕熱之象明顯,使用瀉濁通痹湯原方原量,以快速消除患者關節腫痛癥狀。復診時患者腫痛已消,但濕熱征象仍在,遂在原方基礎上減量,并加白術、黨參、生姜、大棗固護脾胃,以防寒涼太過損傷脾胃,繼服此方以逐步降低尿酸,改善機體內環境,避免復發。馬文輝教授認為治病求本,本質不變,治則也不應改變,方藥可根據患者體質及伴隨癥狀加減變化,所以在兩次診療中,治則均為清熱祛濕、化瘀通絡,方藥在癥狀減輕后略有調整。

4 小結

馬文輝教授認為抗炎止痛只能暫時消除急性痛風性關節炎癥狀,肥甘厚味釀積日久,患者已成濕熱體質,若要徹底清除濕熱瘀毒、通利關節,則需長期規范治療。另應加強痛風相關健康教育,在日常生活中避免高嘌呤飲食攝入,大量飲水,禁煙禁酒,適當運動,控制體質量,減少痛風復發率。