淺析《金匱要略》中“眩”之證治※

尹亞輝 莊玉兵 黃雪元 蔡以生▲

“眩”即眼花、眼前發黑之意，輕者閉目即止，重者如坐舟船，旋轉不定，不能站立，可伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等癥[1]。本病在歷代醫學典籍中論述頗豐，如《黃帝內經》中既有“上虛則眩”的病性論述，又有“諸風掉眩，皆屬于肝”的病位論述。后世多位醫學名家通過臨床經驗總結，又分別提出了“無虛不作眩”“無痰不作眩”“火邪致眩”“血瘀致眩”[2]等學術觀點，從不同角度闡發和完善了本病的病因病機，從而指導臨床診療。其中“痰飲致眩”的理論淵源可追溯至《金匱要略》一書，此書為東漢“醫圣”張仲景所著《傷寒雜病論》中有關雜病的內容，包含多種疾病的診治，時至今日，仍是中醫臨床工作者推崇備至的辨證論治典范。本文試從《金匱要略》一書中探討“眩”之證治。

在《金匱要略》中，有關“眩”的條文分散于多個篇章中，名稱也不盡相同，如“頭眩”“目眩”“眩”“冒眩”“癲眩”“眩冒”等。其機理大體可分為虛實兩端，虛為精血虧虛，不能上榮頭目；實為水濕痰飲蒙蔽清陽，濁陰上犯清竅。虛實之間，又以水濕痰飲為主要病因[3]，因其為陰邪，遇寒則凝，得溫則化，且陰邪易傷人體陽氣，陽氣傷則痰飲難除。

1 水濕痰飲致眩

津液代謝與人體肺、脾、腎三臟關系最為密切。飲水入胃后，首先在脾的運化作用下化生精微，再經脾之升清作用，上輸于肺；肺為水之上源，主通調水道，在肺氣的宣發肅降作用下，通過三焦將水液精微布散至全身表里內外；腎主水，為水火之臟，通過腎中真陽的蒸騰氣化，清者上升復歸于肺、脾，濁者下輸膀胱排出體外。三臟中任何一臟的功能失常，均可引起津液輸布排泄障礙，從而形成水濕痰飲等病理因素。

1.1 肺中虛冷，津液不布《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》第5 條：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”其成因為肺中虛冷，肺氣痿弱，體內津液不能正常宣發和輸布，以致水氣彌漫上竅而致眩。《醫宗金鑒》對此也解釋說：“此為肺中有冷飲……所以然者，以上焦陽虛，不能約制下焦陰水，下焦之水泛上。”[4]治當溫陽散寒，溫肺復氣，方取甘草干姜湯以治之。方中炙甘草甘溫，炮干姜辛溫，辛甘化陽，通過溫中焦之陽以暖肺，中陽振，肺可溫，寒可除。

1.2 飲停胸膈，上蒙清陽《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第25 條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”支飲停留胸膈，凌心射肺，肺失宣降，以致氣機升降受阻，清陽不能上升，濁陰不能下行，究其根源，為脾陽虛衰，水飲泛濫所致，方取澤瀉湯利水以止冒眩之癥，健脾以絕水飲之源。支飲致病，臨床表現多變，除冒眩之外，還可出現嘔吐清水痰涎、心悸等癥，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第30條：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”條文中所列癥狀多樣，看似毫無關聯，實則皆為支飲所致，正如《金匱要略心典》所說“飲氣逆于胃則嘔吐，滯于氣則心下痞，凌于心則悸，蔽于陽則眩。”[5]138治療當謹守病機，化飲降逆，方選小半夏加茯苓湯，以小半夏湯蠲飲降逆止嘔，加茯苓利水安神定悸。

1.3 脾胃陽虛，飲停心下《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。”其機理為脾胃陽虛，不能運化水液，聚而為飲，停于心下，阻礙中焦氣機升降，以致清陽不升，濁陰上蒙清竅。誠如李彣在《金匱要略廣注》中所言：“胸脅支滿，痰飲停滯于中也。目眩，痰飲濁氣熏蒸于上也。”[6]125治療當遵本篇“病痰飲者，當以溫藥和之”之治法，予苓桂術甘湯溫陽化飲，健脾利水。蓋痰飲為陰邪，溫則易散，內屬脾胃，溫則能運也。方中茯苓淡滲利水；桂枝溫經通陽；白術燥濕健脾；甘草甘溫補中。本條文后注“小便則利”，可知此方可利水而通陽氣，小便通利，邪有出路，目眩自止。

1.4 膀胱氣化不利，飲居下焦《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”膀胱氣化不利，下焦水液之輕清者不能復歸于肺脾，蓄而為飲，飲動上犯清竅，以致癲眩。條文中“臍下有悸”是飲動于下的辨證要點。飲居下焦，治當從小便而去，故取五苓散溫陽化氣、通利水道，內外分消，飲去眩止。《金匱要略心典》曰：“苓、術、豬、澤甘淡滲泄，使腸間之水從小便出，用桂者，下焦水氣非陽不化也。曰多服暖水汗出者，蓋欲使表里分消其水，非挾有表邪而欲兩解之謂。”[5]138誠可謂點睛之語，足資臨床借鑒。同屬于本病機的葵子茯苓散證見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第8 條：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。”婦人妊娠期因胎氣的影響，膀胱氣化受阻，水濕蓄積，上乘頭目，阻遏清陽，故起則頭眩。本證緣于膀胱氣化不利，而非腎陽虛，故主以葵子茯苓散滑竅行水止眩，方后注“小便利則愈”，可知服藥后小便通利，水飲下行，陽氣宣通，膀胱氣化功能方可恢復正常，諸癥悉平。

1.5 風濕郁遏《金匱要略·中風歷節病脈證并治》第8 條：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”身體病久不愈，正氣虛衰，脾胃虛弱，濕邪內生，漸次化熱傷陰，兼之與風相合，借勢上犯，郁遏清陽而頭眩。治當以祛邪為首務，然其病程日久，濕漸化熱，傷及陰分，故宜祛邪兼顧清熱，方選桂枝芍藥知母湯。此方如《金匱要略廣注》所說：“桂枝、麻黃、防風，祛風濕以攘外，白術、甘草益脾氣以補中，生姜散逆，芍藥、知母養陰，附子生用則溫經散寒，熟用則益陽除濕，此一方而數方具焉，精義備焉，誠治歷節病之圣方也。”[6]56方中寒溫藥物并投，扶正祛邪兼顧，誠為治療寒熱虛實諸癥雜糅之典范。

1.6 濕熱蘊結《金匱要略·黃疸病脈證并治》第13條：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。”脾胃濕熱，交爭不解，中焦升清降濁功能失常，食欲減退，若強行進食，食入不化，反而引動濕熱，激蕩上沖而致頭眩。治以茵陳蒿湯祛濕清熱，方中茵陳祛濕熱，梔子清三焦、利水道，大黃苦以泄熱退黃，三藥合用，使濕熱之邪從小便而去。故本條文后云：“小便當利，尿如皂角汁狀……黃從小便去也。”

2 因虛致眩

氣、血、精為構成及維持人體生命活動的基本物質，氣虛則清陽不振，血虛則腦失所養，精虛則不能生髓充腦，三者之中任何一種物質的虛損均可致眩。《黃帝內經》中“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”及“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”等內容闡述的皆是“因虛致眩”的病理機制。《金匱要略》在此理論基礎上，又進一步豐富了“因虛致眩”理論的臨床應用。

2.1 虛勞失精《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第8條：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”久病虛勞失精，陰精難復，精血兩虛，不能上榮頭目，故目眩發落。失精、目眩、發落為其標，陰陽不和為其本，治以桂枝湯調和陰陽，加龍骨、牡蠣潛鎮固澀，標本同治。誠如《金匱要略心典》曰：“脈極虛芤遲者，精失而虛及其氣也，故少腹弦急，陰頭寒而目眩……徐氏曰：桂枝湯外證得之，能解肌去邪氣，內證得之，能補虛調陰陽，加龍骨、牡蠣者，以失精夢交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也。”[5]118

2.2 正虛挾風《金匱要略·中風歷節病脈證并治》附方：“《近效方》術附子湯治風虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補中，益精氣。”本方證機理為脾腎陽虛，水濕不化，濕困脾胃，納食不馨，氣血生化乏源，日久正氣虧虛，復感風邪，以致頭重眩。治以術附子湯內補脾腎，外散表邪。方中白術性溫，健脾燥濕利水；附子補腎陽，益火消陰；甘草、生姜、大棗補中。《金匱要略論注》曰：“腎氣空虛，風邪乘之，漫無出路，風挾腎中濁陰之氣，厥逆上攻，致頭中眩苦至極，兼以胃氣亦虛，不知食味，此非輕揚風劑可愈，故用附子暖其水臟，白術甘草暖其土臟，水土一暖，猶之冬月井中，水土既暖，陽和之氣可以立復，而濁陰之氣不驅自下矣。”[7]

3 結語

《金匱要略》是我國現存最早的一部診治雜病的專著，言語簡練，處方精當，療效顯著。書中有關“眩”的條文分列多篇，其病變程度及兼癥也不盡相同，然細究之下，可發現其機理不過虛實兩端，且以痰飲實邪為主；病變雖及五臟六腑，卻與肺、脾、腎三臟關系最為密切；治法雖有溫陽利水、化氣行水、淡滲利水等區別，但都暗合“病痰飲者，當以溫藥和之”及“腰以下腫，當利小便”等治療大法。希冀通過對本書中“眩”之證治進行歸納、總結，化繁為簡，以一馭萬，從而更好地服務中醫臨床工作。