從王孟英醫案淺析王孟英產后病之治療特色※

姚巧娜 章美玲 祝盼盼 王伶改 劉英鋒

王孟英（1808—1863年）［1］，名士雄，號夢隱，又號潛齋，孟英乃其字也，是晚清著名醫學大家。陳載安盛贊其：“能鑄古熔今，隨機應變，可以坐而言，可以起而行，不愧為一代之名家。”［2］其不僅在溫熱病的理論上造詣頗深，對后世影響深遠，還在血證、痰證、老年病、婦科病、瘧證、霍亂病、肺病、外科病、情志病、飲食、急救等方面有獨特的學術見解和用藥特色。王孟英著述甚多，代表作除《溫熱經緯》外，還有《歸硯錄》《王孟英醫案》《霍亂論》《王孟英醫案續篇》《王孟英醫案三編》等多部著作。王孟英臨診辨證精確，處方熨帖，用藥靈巧，療效確切，醫案記載詳盡而且豐富，對后學多有啟迪。筆者在學習王孟英著作過程中，發現不少關于“產后病”的驗案及論述。

產后病是指在新產后至產褥期中所發生的與分娩或產褥有關的疾病［3］。王孟英在其醫案中詳述了產后的多種病證，如產后發熱、產后惡露不絕、產后惡露不下、產后子宮脫垂、產后血暈、產后昏譫、蓐損、產后吐瀉、產后痹痛等，且每種病證下均有實際案例，見解獨到。現結合王孟英部分醫案就其論治產后病的體會淺述如下，以饗同道。

1 不泥常法，精準辨證

明清時期，中醫專科的發展極其迅速，在朱丹溪、張景岳、傅山等大家的影響下，多數醫家在產后疾病的治療上仍沿用常法舊方，并未根據具體的病情進行辨證治療。而王孟英治病，并不拘泥于“經典”，且屢見奇效。

1.1 不囿于“產后多寒而宜溫”自明代薛立齋、張景岳等醫家創立溫補法之后，明清諸家便刮起猛烈的溫補之風。諸醫家乃至平民百姓往往泥于“產后宜溫”之說，不注重辨證而廣泛地使用生化湯等溫熱性之方及參、芪、姜、砂糖、酒之類溫熱性藥，以致釀生或加重產后諸病。正如王孟英所言：“五月下旬，天即酷熱異常……奈何愚者不知因時制宜，尚扃其窗戶……動輒生化湯，以致覆杯而斃者比比，即砂糖、酒亦能殺人，不可不慎……”［2］

如《歸硯錄》中金氏婦案，原文曰：“自仲夏墮胎，迄今四月有余，惡露淋漓不斷，兩臀近復患瘡，渾身膚癢，脈數而弦，多藥罔效，亦為產后宜溫之謬說所誤也。用西洋參、銀花各二錢，生地、龜板各四錢，冬瓜皮三錢，梔炭、竹茹各一錢五分，白薇、青蒿、黃柏各一錢，甘草六分，不十帖愈矣。”［2］

本案患者墮胎四月有余而惡露淋漓不斷，為“產后宜溫”之說所誤，必一直以溫補藥治之，病情不減，反兩臀患瘡、渾身膚癢、脈數而弦。瘡、癢、脈數可斷病因于熱，究其因機，當因墮胎致陰液耗傷，陰虛生內熱，熱擾沖任，迫血下行，故惡露淋漓不斷；熱毒熏灼肌膚，熱腐成膿故患瘡、膚癢。當治以養陰、清熱之法。方以西洋參、生地、龜板滋養陰液；金銀花清熱解毒，乃瘡家圣藥；白薇、青蒿清退虛熱；黃柏、梔炭、冬瓜皮、竹茹清熱化濕；生甘草清熱解毒，調和諸藥。王孟英強調了“產后宜溫”乃謬說，臨證切不可拘泥于此說，而忘卻審證施治。因此，該案在治療時既抓住病機以養陰清熱，又針對瘡瘍以清熱解毒化濕，標本兼治。

本案中王孟英清醒地認識到了“產后宜溫”這一觀念和做法的深入人心，且深刻明白產后溫補不當所能引發的癥候，結合天時、巧妙問診、準確辨證，不為常法所拘，大膽運用清熱養陰之劑，效如桴鼓，正如其在高祿卿室案［2］中說“時有產后最忌寒涼，世俗泥于產后宜溫之謬說，即使溫補而死病家不怨，醫者無憾”，且多次在案例中強調產后不可不辨證而一味溫補。

1.2 不囿于“產后多虛而宜補”至于“產后宜補”，其理論大約來源于傅山。傅氏在《傅青主女科·產后總論》中有言：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚。是以丹溪先生論產后，必大補氣血為先，雖有他癥，以末治之，斯言盡治產之大旨。”［4］其認為產后婦女處于氣血不足的狀態，氣血不足是造成產后病最主要的病理基礎，故而治療上需重視補益氣血。但王孟英在臨證時并不困于此說。

如《王孟英醫案續編》（原名《仁術志》）中吳馥齋室案，原文曰：“新產后嘔吐不止，湯水不能下咽，頭痛痰多，苔色白滑。孟英用蘇梗、橘、半、吳萸、茯苓、旋覆、姜皮、柿蒂、紫石英、竹茹，一劑知，二劑矣。”［2］

本案患者產后嘔吐，王孟英并不為“產后必大補氣血為先”之說所局限，而是詳辨脈癥，判斷其病機為產后痰飲夾肝氣上逆致胃失和降。方中用橘皮、半夏、竹茹、茯苓宣中滲濕以化痰濁；蘇梗、姜皮既解在表之寒邪又兼止嘔之功；旋覆花、柿蒂、紫石英下氣降逆；吳茱萸散寒止痛、降逆止嘔。同時，考慮患者新產，失血陰虛，故僅用竹茹、柿蒂適度兼顧。本案中王孟英突破常規定視，辨證準確，方藥中的，故能一劑知，二劑矣。

1.3 不囿于“產后多瘀而首必通瘀”前人如傅青主、陳自明等多位醫家的理論均認為新產婦人必有多虛多瘀之體，從而奠定了傅氏治療產后病名方——生化湯的半壁江山的地位。該方寓“逐瘀于補血之中，消瘀于生血之內”［5］。然而，王孟英則認為“產后諸證，首必通瘀，然有不可以常理測者”［2］。

如《王孟英醫案續編》（原名《仁術志》）中表弟周鶴庭室案，原文曰：“新產暈汗，目不能開，心若懸旌，毫無惡露。乃父何君新之，按其脈有虛弦豁大之形，亟拉孟英圖之。予以三甲、石英、丹參、琥珀、甘草、小麥、綠豆衣等藥，覆杯即安，數服而愈。或詰其何以知非瘀血為患？曰：此陰虛之體，既產而營液大脫，風陽上冒。雖無惡露，胸腹皆舒，豈可誤作瘀沖，而妄投破血之藥耶?”［2］

本案患者“新產暈汗，目不能開，心若懸旌”與《婦人大全良方》描述的“眼見黑花，頭目旋暈，不能起坐，甚致昏悶不省人事”的產后血暈癥狀相似，在診斷上符合產后血暈之證。那么，患者產后血暈伴毫無惡露，若是按照常規治法“下血少而暈者……破血行血藥治之”，則非破血行血藥治之不可，然王孟英認為患者脈虛弦豁大，實為虛損之征，且又新產出汗有津液之亡失，若是實證則如《諸病源候論》所言“若下血過少，而氣逆者，則血隨氣上，掩于心，亦令運悶，則煩悶而心滿急”，當有胸腹不舒見癥。本案中患者并沒有胸腹不適之癥，所以王孟英結合脈癥，判斷其病機為營液大脫，風陽上冒，以致眩暈、無惡露，治療當大補營陰，以三甲復脈湯治之。方中以生牡蠣、生鱉甲、生龜板育陰潛陽；紫石英、丹參、琥珀行瘀血；甘草、小麥、綠豆衣清虛熱。諸藥合用，緊扣病機，無拘成見，療效顯著。

2 不拘一法，多法合用

王孟英治療產后病，在辨證遣方上十分精當，隨癥加減，依證更方，患者服之效如桴鼓。但是王孟英也不拘于內服一道，外治方法的運用亦是爐火純青。

如《王孟英醫案續編》（原名《仁術志》）中翁家順令正案，原文曰：“娩后，陰戶墜下一物，形色如柿。多方療之不收。第三日始求治于孟英。令以澤蘭葉二兩，煎濃湯熏而溫洗，隨以海螵蛸、五倍子等分。研細分糝之，果即收上。繼而惡露不行，白帶時下，乳汁全無，兩腿作痛，又求方以通之。孟英曰：此血虛也。乳雖與惡露雖無，其腹必不脹，前證亦屬大虛，合而論之，毋庸診視。因與黃芪、當歸、甘草、生地、杜仲、大棗、糯米、脂麻、藕，濃煎羊肉湯煮藥，服后乳汁漸充，久服乃健。”［2］

本案患者為產后子宮脫垂，繼而惡露不行，二者癥狀雖異，其源一也，均為大虛之機。急則治其標，子宮脫垂于外，故以活血行水之澤蘭葉煎濃湯熏而溫洗，使子臟收縮變小有利于回縮，繼而以海螵蛸、五倍子研細粉糝于脫垂之子宮表面，取其收澀之功，有助于子臟回縮，熏洗、外敷合用，果即收上。然王孟英言“前方只治其標，未治其本，故發此患”［2］，亦即大虛之機依然存在，故繼而惡露不行、白帶時下。王孟英此時以益氣補血之劑內服以圖“緩則治其本”，且方中大隊藥食兩用之品結合血肉有情之濃羊肉湯久服，隱含藥膳之意。由此可見，王孟英治療產后病不拘內服一法，標本分明，緩急有度，內外合用，湯藥與藥膳并舉，效果斐然。

3 不守一方，辨證易方

正如《傅青主女科》認為“產后危急諸癥，當頻服生化湯，隨癥加減，照依方論”［4］，民間亦有“不論寒熱，產后必服生化湯”［6］之說，在王孟英的產后病醫案中亦有部分產婦服用生化湯。王孟英雖然多次指出產后不宜一味溫補，但并未否認生化湯的價值，而是當用即用，只是決不“以一定之死方，療萬人之活病”。除生化湯外，王孟英的產后醫案還用了白虎湯、六一散、三甲復脈湯、蠲飲六神湯等方加減。

如《王孟英醫案》（原名《回春錄》）中姚氏婦案，原文曰：“產后昏譫汗厥，肌膚浮腫，醫投補虛破血、祛祟安神之藥，皆不能治，舉家惶怖，轉延孟英診焉。詢知惡露仍行，曰：此證病家必以為奇病，其實易愈也。昔金尚陶先生曾治一人，與此相似，載于沈堯封《女科輯要》中，方用石菖蒲、膽星、旋覆花、茯苓、橘紅、半夏曲，名“蠲飲六神湯”，凡產后惡露行而昏譫者，多屬痰飲，不可誤投攻補，此湯最著神效，如方服之良愈。”［2］

本案患者為產后昏譫，實屬急證奇證，醫從虛、瘀入手，投補虛破血、祛痰安神之藥，皆不應。王孟英詢問惡露情況，突破前人認識，“凡產后惡露行而昏譫者，多屬痰飲，不可誤投攻補”，認為當從痰飲入手施治，而不可濫用溫補，當用清氣化痰之蠲飲六神湯。方中石菖蒲豁痰開竅；膽南星清熱化痰；橘紅、半夏曲行氣燥濕化痰；旋覆花、茯苓健脾祛痰。諸藥開泄宣通，清化痰飲，緊扣病機，故獲效。正因王孟英對于產后諸病精準辨證，因證處方，方證的當，不拘泥于某一方，故每于他醫治療無果或藥誤之時，均能屢獲良效，力挽狂瀾。

4 結語

王孟英治療產后病的經驗別具特色，其始終認為“病無定式，不能因循常法，需緊扣病機，靈活變通”，牢牢把握辨證論治大原則，不為產后必通瘀、產后當溫補等常法所拘泥，準確辨證，靈活處方，不死用一方，內外并治，結合食療，多法合用，所謂“藥惟對證，乃克愈病”［2］。正如張山雷所稱：“孟英善以輕藥起奇病，而一經道破，其理又極淺顯，最是易學易行。是以不才一生低首，只有此公。竊愿普天下之習國醫者，皆能從王案研究十年，斷無不藥到病除之理。”［7］