腦電雙頻指數聯合神經膠質纖維酸性蛋白監測對重型顱腦損傷患者預后的預測價值

王 峰，黨俊濤，王小峰，白西民，姚 勝，田彩玲，杜春亮

(渭南市中心醫院神經外科，陜西 渭南 714000)

在神經外科中，顱腦損傷是一種常見疾病，但具有較高的致殘率和致死率，特別是重型顱腦損傷患者，若不能在早期對病情做出準確判定，對預后極其不利[1]。近年來，腦電雙頻指數(Bispectral Index，BIS)這種在麻醉過程中用來監測患者麻醉深度的指標被部分國內外學者試探性地應用于顱腦損傷患者的預后評判中，取得了一定的臨床經驗[2]。同時，神經膠質纖維酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein， GFAP)作為構成中樞神經系統中星形細胞的重要成分，因只有顱內一種來源，所以具有極高的特異性，在血清中的含量變化具有預測顱腦損傷患者預后的可能性[3-5]。目前在臨床中尚未有關于BIS聯合GFAP監測對重型顱腦損傷患者中遠期預后預測價值的相關研究。基于此，本研究探討兩者預判重型顱腦損傷患者中遠期預后的價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院神經外科2020年10月到2021年6月收治的重型顱腦損傷患者160例為研究對象，其中男性112例，女性48例；平均年齡(63.80±4.70)歲；交通運輸傷140例，高空墜落傷14例，其他6例。病例納入標準：所有患者均經過CT或者MRI檢查診斷為顱腦損傷，并且有確切的顱腦外傷病史；于創傷后24 h內入院；入院時的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為3～8分；同意參與本研究。排除標準：拒絕簽署知情同意書；具有惡性腫瘤病史；外傷后超過24 h入院；入院24 h以內發生臨床死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 BIS監測：在入院后第1、3、5、7天監測患者的BIS值。采用7%乙醇對患者額頭部皮膚進行擦拭、脫脂及晾干，在患者外眥水平處放置相應的感應裝置，將BIS的4個電極片嚴格按照說明書要求放置在正確位置并壓緊，壓緊時間為5 s。在確保電極片接觸良好后，依次連接BIS傳感器及相應模塊。隨后進行阻抗實驗調整，維持整個皮膚阻抗在5 kΩ以下。BIS監護儀在進行相應監護的其他條件為肌電圖≤40 dB，信號質量指數在80%～100%。每小時監測1次BIS，取24 h平均值為當天的BIS記錄數值。本研究中所使用的BIS儀器電纜接口為美國ASPECT公司所提供，其中傳感器模塊由飛利浦公司提供。

1.2.2 GFAP監測：在入院后第1、3、5、7天抽取患者空腹靜脈血5 ml，在室溫下凝固20 min，3000 r/min離心20 min，取上清液，采用GFAP試劑盒(批號：20100867003，上海酶聯生物技術有限公司)對上清液GFAP水平進行檢測(酶聯免疫吸附法)。

1.2.3 治療與分組：所有患者均由顱腦創傷組的醫生進行手術治療，術后進入神經外科重癥監護室給予相應的監護治療，常規給予減輕腦水腫、預防應激性潰瘍、預防感染、維持水電解質等治療。在6個月后對所有患者進行隨訪，參考國內的相關研究[6-7]，按照GOS評分將患者分為預后良好組(GOS評分≥4分)和預后不良組(GOS評分≤3分)。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。術后6個月隨訪結果顯示，預后良好組82例，預后不良組78例。預后不良組入院時瞳孔散大患者占比高于預后良好組(P<0.05)，其他指標兩組比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血清GFAP動態變化趨勢比較 見表2。經過重復測量方差分析，兩組患者入院后第1、3、5、7天血清GFAP變化趨勢比較差異有統計學意義(F組間=13.761，F時間=29.431，F交互=8.451，均P<0.05)。在各時間點，預后不良組血清GFAP水平高于預后良好組(均P<0.05)。

表2 兩組患者血清GFAP動態變化趨勢比較(ng/L)

2.3 兩組患者BIS值動態變化趨勢比較 見表3。經過重復測量方差分析，兩組患者入院后第1、3、5、7天BIS變化趨勢比較差異有統計學意義(F組間=14.561，F時間=33.631，F交互=12.345，均P<0.05)。在各時間點，預后不良組BIS低于預后良好組(均P<0.05)。

表3 兩組患者BIS值動態變化趨勢比較

2.4 BIS、GFAP單項及聯合監測預測重型顱腦損傷患者預后價值分析 見圖1。ROC曲線分析顯示，BIS預測患者不良預后的靈敏度為88.56%，特異度為79.67%，曲線下面積(AUC)為0.84；GFAP預測患者不良預后的靈敏度為73.78%，特異度為83.54%，AUC為0.78；BIS聯合GFAP預測患者不良預后的靈敏度為96.78%，特異度為85.12%，AUC為0.93。因此，BIS聯合GFAP對重型顱腦損傷患者預后的預測價值高于單項。

圖1 BIS、GFAP單項及聯合監測預測重型顱腦損傷患者預后ROC曲線

3 討 論

近些年,重型顱腦損傷患者越來越多。重型顱腦損傷患者病情變化迅速，若不能及時判斷患者的病情走向并在第一時間制定出對患者本身最優的治療方案，該類患者具有極高的臨床致死率[8]。

如何及時并且準確有效地判定重型顱腦損傷患者的預后走向是臨床的一個難點，也是臨床的一個熱點。重型顱腦損傷患者的一個特點是，在發生顱腦損傷后，相應的炎癥因子會產生，導致血腦屏障被破壞。再加上大量的腦細胞死亡，機體將發生相應的應激反應，釋放大量的炎癥因子進入血液。隨著部分顱骨組織的損傷再加上腦脊液入血，原本僅僅存在于顱腦內的各種因子也會進入血液，這就為從血清中尋找相關因子預測顱腦損傷患者的預后提供了可能性[9-10]。

在各種因子中，GFAP作為一種顱內中樞神經系統中星形細胞的重要成分，能夠穩定細胞骨架，從而穩定神經元的整體結構，同時其還參與了髓鞘的形成。研究[11-12]顯示，一旦星形膠質細胞發生死亡分解，GFAP也會伴隨分解進入周圍組織，從而能在外周靜脈血中測定其含量。

在本研究中我們發現，預后不良組入院后第1、3、5、7天的血清GFAP變化呈現出動態增高趨勢，同時在相同的時間點，預后不良組的GFAP均高于預后良好組，這些數據提示我們血清GFAP水平越高，患者的預后越差。BIS既往用于麻醉科中對患者的麻醉狀態進行判定。相對于傳統手段，BIS能夠快速地對患者的意識狀態做出判定。它主要通過對患者的腦電圖的線性成分進行相關的測定，對其中成分波型之間的線性關系進行分析，對腦電信號和腦電波進行量化處理后得到一個明確的數字，這個數字在0～100之間。其中，患者的BIS值若為100，提示患者為清醒狀態；BIS值若小于40，則提示患者為爆發抑制狀態，因此BIS值越小，患者的意識狀態越差[13-16]。已有相應的研究[17-20]提示，BIS能提示顱腦損傷患者的預后。本研究發現，經過重復測量方差分析，預后不良組與預后良好組患者在入院后第1、3、5、7天的BIS值變化趨勢比較差異具有統計學意義；預后不良組的BIS值在相同時間點均小于預后良好組。為了進一步明確BIS、GFAP兩者單項和聯合對重度顱腦損傷患者預后的預測價值，我們進行了ROC曲線分析，結果顯示BIS聯合GFAP對重型顱腦損傷患者預后的預測價值高于單項。

綜上所述，BIS聯合GFAP監測對重型顱腦損傷患者的預后具有重要預測價值。患者BIS早期值越高，GFAP水平越低，患者預后較好。