尿白蛋白/肌酐比、尿α1-微球蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白聯(lián)合檢測對早期糖尿病腎病的診斷價值

葛 愷，李春夢，白 妮，曹雅靜

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710004)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一種因胰島素分泌絕對或相對不足，導(dǎo)致以高血糖為共同特征的內(nèi)分泌代謝性疾病[1]。DM慢性病變主要是大血管病變(動脈粥樣硬化及心、腦等病變和高血壓等)和微血管病變(腎臟、眼底和神經(jīng))，其中糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與其基因多態(tài)性相關(guān)[2]。DM患者中約20%～40%發(fā)生DN，隨著微血管病變加重，腎小球發(fā)生硬化，最終引起終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)，也是DM患者死亡是主要原因之一[3]，故早期發(fā)現(xiàn)、診斷并進(jìn)行綜合治療，以減慢對腎臟的損害尤為重要[4]。尿微量白蛋白是診斷DN的主要指標(biāo)，在一定程度上反映了病變的嚴(yán)重程度，但資料顯示約10%早期DN患者尿微量白蛋白含量正常。尿α1-微球蛋白(α1-microglobulin urine，α1-MGU)和尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin urine，TRFU)對腎臟損傷的早期診斷有一定的價值，具有較高的靈敏度和特異性，但存在一定漏檢率[5-6]。鑒于此，本研究探討ACR、α1-MGU、TRFU聯(lián)合檢測對早期DN的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月至2019年12月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科及腎病科住院患者98例為研究組，DM病史均在10年以上，且確診為DN。DN診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國糖尿病腎病防治專家共識》(2014年版)[7]并排除以下原因引起的慢性腎病：無糖尿病視網(wǎng)膜病變；腎小球濾過率(GFR)較低或迅速下降；尿蛋白急劇增多或有腎病綜合征；頑固性高血壓；自身免疫性疾病等。依據(jù)病理學(xué)特點、演變過程及臨床診斷分期將研究組分為兩個亞組：早期DN組，58例，尿白蛋白 30～300 mg/24 h；顯性DN組，40例，尿白蛋白>500 mg/24 h。另選取體檢健康者60例為對照組，排除高血壓、肝病、腎病、糖尿病、泌尿系感染、自身免疫性疾病等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，且研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本留取：所有研究對象均留取晨尿，在2～8 ℃下存儲不超過24 h，確保測定項目不受進(jìn)食、飲水、運動等影響。尿液外觀清亮呈淡黃色，排除膿尿、菌尿、膽紅素尿、渾濁尿等。標(biāo)本以3000 r/min離心5 min，吸取上清液進(jìn)行相關(guān)測定。

1.2.2 指標(biāo)檢測：利用德國西門子System BN-Ⅱ，采用散射免疫比濁法檢測尿微量白蛋白(MAU)、α1-MGU、TRFU水平，試劑盒(批號：15396A、00911、153496)購自德國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品上海有限公司。利用日立7600型全自動生化分析儀，采用酶法測定檢測尿肌酐水平，試劑盒(批號：0422041)購自邁克生物股份有限公司。以上操作均嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，室內(nèi)質(zhì)控使用試劑提供的質(zhì)控品，室間質(zhì)評PT≥80%。ACR=MAU/尿肌酐。生物參考區(qū)間：ACR 0.00～30.00 mg/g，α1-MGU 0.00～12.50 mg/L，TRFU 0.00～2.30 mg/L。

1.3 觀察指標(biāo) 比較研究組與對照組ACR、α1-MGU、TRFU水平；比較早期DN組與顯性DN組ACR、α1-MGU、TRFU水平；分析ACR、α1-MGU、TRFU檢測對早期DN的診斷價值。

2 結(jié) 果

2.1 三組一般資料比較 見表1。三組年齡、性別、血紅蛋白、血尿素氮、血肌酐、膽固醇及甘油三酯比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。早期DN組和顯性DN組胱抑素C水平高于對照組，且顯性DN組高于早期DN組(均P<0.05)。早期DN組和顯性DN組白蛋白水平低于對照組，且顯性DN組低于早期DN組(均P<0.05)。

表1 三組一般資料比較

2.2 研究組與對照組ACR、α1-MGU、TRFU水平比較 見表2。研究組ACR、α1-MGU、TRFU水平高于對照組(均P<0.05)。

表2 研究組與對照組ACR、α1-MGU、TRFU水平比較

2.3 早期DN組與顯性DN組ACR、α1-MGU、TRFU水平比較 見表3。顯性DN組ACR、α1-MGU、TRFU水平高于早期DN組(均P<0.05)。

表3 早期DN組與顯性DN組ACR、α1-MGU、TRFU水平比較

2.4 ACR、α1-MGU、TRFU檢測對早期DN的診斷價值 見表4。ROC曲線分析結(jié)果表明，ACR、α1-MGU、TRFU對早期DN均有一定的診斷價值，且三項聯(lián)合檢測的診斷價值更高(均P<0.05)。

表4 ACR、α1-MGU、TRFU檢測對早期DN的診斷價值

3 討 論

DM是嚴(yán)重威脅全球人類健康的疾病，其患病人數(shù)正迅猛增長，預(yù)計2025年全球糖尿病患病人數(shù)將達(dá)到3.8億。我國是全球糖尿病患病人數(shù)最多的國家之一，也是糖尿病患病人數(shù)增長最快的國家之一。DN作為DM這一代謝性疾病所致全身微血管并發(fā)癥之一，是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅在臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)程方面有別于其他免疫介導(dǎo)的腎臟疾病，而且一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進(jìn)展也遠(yuǎn)快于非DN患者，是目前引起ESRD的首要原因[8]，也是DM患者主要死亡原因。

DN是DM最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是ESRD主要病因。DN是DM主要的微血管并發(fā)癥，主要是DM性腎小球硬化癥，一種以微血管損害為主的腎臟早期病變。正常情況下，機(jī)體血循環(huán)的血液流經(jīng)腎小球時，由于腎小球濾過膜的屏障作用，血液中的細(xì)胞成分及大部分血漿蛋白質(zhì)無法通過，而其余成分幾乎全部被濾入腎小球囊腔內(nèi)，為原尿。早期DN患者由于腎臟微血管損害，腎小球孔徑屏障、電荷屏障、濾過膜通透性發(fā)生改變，故相對分子質(zhì)量小、帶負(fù)電荷少的物質(zhì)更易漏出進(jìn)入尿中，如MAU、α1-MGU、TRFU等。研究[9-10]表明，DN病理以腎小球硬化為主，往往同時伴有腎間質(zhì)及腎小管損害，DM患者定時監(jiān)測晨尿中上述物質(zhì)，可以早期發(fā)現(xiàn)、診斷、預(yù)防并及時治療以延緩DN的發(fā)生與發(fā)展。

白蛋白分子量約66 kD，由肝臟實質(zhì)細(xì)胞合成，是人體含量最多的蛋白質(zhì)，占人體蛋白總量的40%～60%，其主要生理功能是：作為人體內(nèi)源性氨基酸營養(yǎng)源；具有相當(dāng)?shù)乃釅A緩沖能力；是血液中的主要載體；維持血漿膠體滲透壓。另外，白蛋白分子量小，其在血管外液中的濃度可作為各種屏障完整性的良好指標(biāo)。MAU指尿液中白蛋白超過正常水平，但低于常規(guī)試紙帶法可檢出的范圍。正常生理情況下，由于腎小球濾過屏障、孔徑屏障、濾過膜通透性等作用，帶負(fù)電荷、分子量小的白蛋白幾乎不能通過，即使微量濾入原尿中，也可被腎小管重吸收進(jìn)入血液中。正常情況下或腎臟輕度損傷時，肌酐排出量保持恒定，由于MAU與尿肌酐的排出量受相同因素影響，但在個體尿中ACR則保持恒定，故觀察ACR能更準(zhǔn)確地判斷早期DN[11]。梁妙芝等[12]研究發(fā)現(xiàn)，研究組ACR水平高于對照組；張玉瀠[13]研究顯示，MAU是臨床比較認(rèn)可的一種DN早期損害的重要指標(biāo)，能夠通過監(jiān)測該指標(biāo)的變化及時發(fā)現(xiàn)DN；張東艷等[14]研究顯示早期DN組ACR與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；吳健等[15]和陳忠英等[16]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組ACR與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，研究組ACR顯著高于對照組；顯性DN組ACR顯著高于早期DN組，與前述研究結(jié)果基本一致。MAU標(biāo)本留取方便，無創(chuàng)傷，患者易于接受，且MAU檢測價格便宜，患者依從性好，便于被臨床患者接受，但MAU無法精確反映DM患者腎臟損傷嚴(yán)重程度，仍存在一定局限性[17]。

α1-MG分子量約26 kD，是一種含糖量約20%的糖蛋白，主要由肝臟和淋巴組織合成，是一種小分子蛋白，血液中的α1-MG有游離和與IgA或白蛋白結(jié)合兩種形式，游離的α1-MG可自由通過腎小球，并在近曲小管幾乎全部重吸收降解[18]。李曉等[19]研究顯示325例患者血清及尿液α1-MG水平明顯高于對照組，不同病程DM患者α1-MG升高程度不同，腎功能受損越嚴(yán)重，α1-MG升高越明顯。也有研究[20-21]發(fā)現(xiàn)α1-MGU對腎臟損傷的早期診斷有一定的價值，具有較高的靈敏度和特異性。本研究結(jié)果顯示，研究組α1-MGU水平高于對照組，顯性DN組α1-MGU水平高于早期DN組，與以上文獻(xiàn)報道研究結(jié)論一致。

轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)是分子量約76.5 kD，接近白蛋白，主要由肝臟合成。在生理情況下，其不容易通過腎小球濾過膜，但由于其所帶負(fù)電荷比白蛋白少，當(dāng)腎小球濾過膜上電荷屏障發(fā)生早期輕微損傷時更容易漏出進(jìn)入尿液。有研究[22]證實，在DN早期，腎小球基底膜上帶負(fù)電荷的硫酸肝素黏蛋白和唾液酸減少，導(dǎo)致基底膜上陰離子位點減少，從而削弱基底膜排斥同種負(fù)電荷通過的電荷屏障，使MAU和TRFU得以漏出濾過膜，而TRF受到的電荷排斥力較微量白蛋白(MA)小，更易漏出。李東榮[23]研究顯示，2型糖尿病患者尿TRF/Cr較正常對照組顯著增加，TRFU可作為DN早期診斷較為特異敏感的指標(biāo)。研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，尿微量白蛋白排泄正常(<30 mg/24 h)時，部分DM患者尿中已有微量TRF，TRF伴隨DN受損的嚴(yán)重程度增加而逐漸增加，表明TRFU能更敏感地反映DM患者早期腎小球的損傷。本研究顯示，研究組TRFU水平明顯高于對照組，顯性DN組TRFU水平高于早期DN組，與以上研究結(jié)果一致。

DN患者由于早期臨床癥狀不明顯，易被忽略。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，ACR、α1-MGU、TRFU對早期DN均有一定的診斷價值，且三項聯(lián)合檢測的診斷價值更高。

綜上所述，ACR、α1-MGU、TRFU聯(lián)合檢測對早期DN有較高的診斷價值，故應(yīng)定期對三者進(jìn)行聯(lián)合檢測，以早期發(fā)現(xiàn)DN，從而臨床介入綜合治療，預(yù)防并延緩DN的發(fā)生與發(fā)展，提高DM患者的生活質(zhì)量。