全身麻醉復合臂叢神經阻滯在上肢骨折手術中的應用價值

彭云紅

景德鎮市第三人民醫院麻醉科 (江西景德鎮 333000)

上肢骨折為骨傷科常見病，隨著微創手術的進步，患者一般能取得良好的預后。但骨折手術操作較為復雜，治療時患者往往要承受巨大的痛苦，為保證手術的舒適度及安全性，選擇合適的麻醉方式非常重要。既往上肢手術多采用全身麻醉，患者在術中無知覺，舒適度較高。但是，采用全身麻醉時為維持麻醉效果，術中往往需要持續輸注異丙酚，會導致患者術后蘇醒時間延長，增加術后應激反應。而且有學者指出，全身麻醉也會出現鎮痛不全的可能，建議優化麻醉方法[1]。臂叢神經阻滯麻醉也是臨床常見的麻醉方式，其是指于臂叢神經干周圍注射麻醉藥物來發揮神經傳導阻滯麻醉的效果。梁文才[2]通過臨床實踐發現，上肢骨折手術中應用全身麻醉復合臂叢神經阻滯麻醉不僅能強化鎮痛、鎮靜效果，還能讓患者術后盡快蘇醒，減少患者圍手術期并發癥發生風險。本研究旨在比較上肢骨折手術中單純應用全身麻醉與全身麻醉復合臂叢神經阻滯麻醉的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月至2022年4月我院收治的100例行上肢骨折手術的患者為研究對象，按照麻醉方式的不同分為對照組和試驗組，各50例。對照組男32例，女18例；年齡18～76歲，平均(41.7±24.6)歲。試驗組男33例，女17例；年齡18～75歲，平均(41.1±24.2)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《骨科疾病診療指南·第3版》[3]中上肢骨折的相關診斷標準；經影像學檢查確診為上肢骨折；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；身體素質良好，具有手術指征；患者及家屬知情同意。排除標準：合并重要器官功能不全，如心力衰竭等；合并凝血功能障礙；合并全身感染性疾病；合并自身免疫系統疾病；合并嚴重心腦血管疾病；合并呼吸系統疾病；既往存在上肢功能障礙；對本研究所用麻醉藥物過敏；妊娠期或哺乳期女性；近半年內有重大手術史。

1.2 方法

兩組術前均禁飲、禁食8～12 h，協助患者完善術前各項檢查，排除具有麻醉禁忌證者；術前0.5 h予以患者100～200 mg苯巴比妥(上海新亞藥業有限公司，國藥準字H31020501，規格0.1 g)+0.5 mg阿托品(湖北興華制藥有限公司，國藥準字H42020590，規格1 ml/0.5 mg)肌內注射，然后將患者送入手術室，連接心電監護儀，持續監測患者的生命體征。

對照組采用全身麻醉：予以患者1 μg/kg鹽酸右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，規格 2 ml︰0.2 mg)緩慢靜脈滴注10 min，隨后予以患者0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格 1 ml︰50 μg)+0.6 mg/kg羅庫溴銨(福安藥業集團慶余堂制藥有限公司，國藥準字H20183105，規格 2.5 ml︰25 mg)+1.0～1.5 mg/kg丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格 20 ml︰200 mg)靜脈滴注，行麻醉誘導；待患者睫毛反射完全消失后，置入合適型號的氣管導管，連接呼吸機，予以機械通氣，潮氣量設置為6～8 ml/kg，呼吸頻率控制為12～15次/min，呼吸比設置為1︰2，術中吸入1%～2%七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格 120 ml)，同時靜脈泵注異丙酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規格 10 ml︰0.1 g)以維持麻醉，術畢停止用藥。

試驗組采用全身麻醉復合臂叢神經阻滯麻醉：指導患者取仰臥位，頭偏向健側，在超聲引導下于肌間溝間隙垂直穿刺，待觸及橫突后停止進針，回抽若無血液、腦脊液，注入15 ml 1%利多卡因(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021072，規格5 ml︰0.1 g)+6 ml 0.375%羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規格10 ml︰75 mg)；待臂叢神經阻滯完全浸潤后，予以全身麻醉(操作方法同對照組)。

兩組術中密切觀察患者血壓、心率、呼吸頻率等情況，若出現異常及時予以對癥支持處理。

1.3 評價指標

(1)血流動力學指標：記錄兩組術前5 min(T0)、麻醉后5 min(T1)、手術開始后5 min(T2)、手術結束時(T3)的血流動力學指標，包括平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組疼痛程度，評分范圍為1～10分，得分越高則患者的疼痛程度越嚴重；記錄兩組術后蘇醒即刻及術后2、6、12、24 h的VAS評分。(3)不良反應：統計兩組惡心嘔吐、氣促、嗆咳、躁動等不良反應發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期血流動力學變化情況比較

兩組T0時段的血流動力學指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T1～T3時段對照組MAP、HR、SpO2水平均發生明顯變化，與T0時段比較，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組T1～T3時段各指標水平變化小，與T0時段比較，差異無統計學意義(P>0.05)，對照組與試驗組T1～T3時段各指標組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時段血流動力學指標水平比較

2.2 兩組術后不同時段疼痛程度評估情況比較

試驗組術后不同時段VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時段VAS評分比較(分，

2.3 兩組不良反應發生情況比較

試驗組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

手術是臨床治療骨折患者的重要方法，而麻醉方式的選擇與手術的成功有著直接的關系。既往臨床實施上肢骨折手術時主要采用氣管插管全身麻醉，該麻醉方式能滿足機體氧供、通氣需求，維持呼吸道通暢。但由于氣管插管為侵入性操作，會刺激患者咽喉部，損傷氣管、聲帶，加之手術會引起應激反應，導致患者生命體征發生不規律的變化，增加了手術操作的難度[4]。且在手術過程中，為了維持全身麻醉的效果，必須持續應用七氟醚、異丙酚等麻醉藥物，而高濃度、長時間的用藥會延長患者術后的蘇醒時間，加之術中會不可避免的牽拉、損傷局部組織，故往往難以實現有效的鎮痛效果，不僅會導致術中血流動力學紊亂，而且會加劇患者的疼痛應激程度[5-6]。因此，亟需探討一種新型的有效鎮痛方案。

臂叢神經阻滯麻醉是將藥物注入臂叢神經干周圍，抑制傷害性刺激上傳，進而發揮區域阻滯的效果。該麻醉方式可避免周圍、中樞敏化的產生，發揮超前鎮痛作用[7]。傳統臂叢神經阻滯穿刺是盲目操作，易損傷血管、神經組織。隨著超聲技術的不斷完善，其被應用于神經阻滯麻醉中，有助于準確定位，保證穿刺的精準性，且利用超聲圖像能觀察麻醉藥物擴散情況，最大限度地發揮麻醉阻滯效果[8-9]。本研究結果顯示，試驗組圍手術期血流動力學波動較小，而對照組T1～T3時段MAP、HR、SpO2水平變化顯著，推測是由于臂叢神經阻滯麻醉通過消除傷害性刺激來維持血流動力學的穩定，因此利于保障手術的安全性。本研究結果顯示，試驗組術后不同時段VAS評分優于對照組，證實復合麻醉鎮痛效果更佳且時效更長。本研究結果還顯示，試驗組不良反應發生率低于對照組，這主要是因為復合臂叢神經阻滯麻醉鎮痛完善，能夠減少術中麻醉藥物追加劑量，從而降低藥物不良反應發生率。

綜上所述，針對上肢骨折手術患者，予以全身麻醉復合臂叢神經阻滯麻醉，可維持圍手術期血流動力學穩定，加強術后鎮痛效果，減少不良反應的發生。