直腸癌低位前切除術術后形成吻合口漏的影響因素

黃展祿

漳州市第二醫(yī)院普外科 (福建漳州 363199)

直腸癌是目前發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病，隨著低位直腸癌比例的增加以及臨床醫(yī)師對其診治認識水平的不斷提升，低位、超低位直腸癌患者在技術層面已經(jīng)實現(xiàn)保肛可能[1-2]。雖然保肛可提升患者的生命質(zhì)量，但保肛后發(fā)生吻合口漏的風險較高，多發(fā)生于術后5～7 d，部分患者發(fā)生于手術結(jié)束30 d后，目前相關統(tǒng)計認為吻合口距肛緣<5 cm漏的發(fā)生率約達8%[3-4]，除了與直腸、肛管在組織發(fā)育來源、血供、神經(jīng)支配等方面存在區(qū)別這一解剖因素外，接受相同手術治療的患者術后吻合口漏發(fā)生情況仍存在較大差異，故推測還存在其他因素影響直腸癌低位前切除術術后吻合口漏的形成。吻合口漏可直接影響直腸癌手術效果，嚴重者需再次行手術修復、改道或者手術引流，給患者造成身心傷害并增加經(jīng)濟支出[5-6]，故在確保低位直腸癌患者手術質(zhì)量的同時積極預防吻合口漏的發(fā)生是目前肛腸外科研究的重點及熱點之一。尋找致直腸癌低位前切除術后吻合口漏的危險因素，早期識別高危人群并行針對性干預，可能是降低此類患者術后吻合口漏發(fā)生率的關鍵所在。本研究主要探究于我院進行直腸癌低位前切除術(low anterior resection，LAR)治療的直腸癌患者術后吻合口漏發(fā)生情況并分析危險因素，旨在為后續(xù)同類患者的吻合口漏預防提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2021年4月在我院進行直腸癌LAR治療的576例直腸癌患者作為研究對象，根據(jù)住院期間以及出院后1年內(nèi)隨訪統(tǒng)計吻合口漏發(fā)生情況，將出現(xiàn)吻合口漏患者57例納入吻合口漏組，未發(fā)生吻合口漏519例患者納入無吻合口漏組。

吻合口漏診斷標準：參考《中國直腸癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識(2019版)》[7]，將吻合口漏定義為，結(jié)腸-直腸、結(jié)腸-肛管吻合口部位的腸壁完整性中斷或者缺損，腸腔內(nèi)外間室連通及吻合口旁出現(xiàn)盆腔膿腫。以下4個條件中符合任一即可被診斷為吻合口漏：(1)術后發(fā)熱、腹痛、腹膜炎表現(xiàn)，影像學檢查可見吻合口部位腸壁缺損、造影劑外溢；(2)盆腔引流管、尿道、肛門等處流出糞便樣引流物，經(jīng)直腸指診可觸及吻合口缺損區(qū)域，繼續(xù)經(jīng)影像學檢查可見吻合口旁盆腔膿腫或者其他相關征象；(3)術后再次急診手術，術中明確吻合口部腸壁連續(xù)性中斷缺損；(4)出院隨訪期間遲發(fā)性出現(xiàn)吻合口漏癥狀體征，或影像學檢查證實伴吻合口周圍膿腫、慢性竇道/憩室形成。

納入標準：術中病理證實為原發(fā)性結(jié)腸癌；肛門指診明確腫瘤下緣距肛緣<7 cm，符合低位前切除術標準；術中無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)、手術順利完成；全程配合治療及檢查，臨床資料完整。

排除標準：行臟器聯(lián)合切除術的患者；全身多發(fā)惡性腫瘤；直腸癌合并遠處轉(zhuǎn)移者；因急性腸梗阻、穿孔等原因進行的急診手術；合并嚴重心肝腎功能不全、自身免疫性疾病等可能影響手術進行及術后康復的重要疾患；妊娠或者哺乳期女性。

1.2 方法

患者進入手術室后，連接心電監(jiān)護、指氧飽和度儀，建立靜脈通路并監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；選擇全憑靜脈麻醉聯(lián)合七氟烷吸入麻醉，氣管插管建立氣腹后患者取仰臥位，首先清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，在全系膜切除的同時保留雙側(cè)植物神經(jīng)，離斷直腸尾骨韌帶，選擇距腫瘤下緣1～2 cm處離斷直腸用吻合器完成結(jié)腸肛管吻合；然后測量腫瘤下緣距分離緣的距離，<2 cm者經(jīng)肛沿腫瘤下緣1～2 cm處切開腸壁全層，向上游離至與盆腔相通，手工縫合使結(jié)腸肛管吻合，≥2 cm者經(jīng)腹入路完成直腸的離斷，吻合口位于肛提肌平面以下，使用吻合器完成消化道重建。

1.3 臨床資料收集

收集所有入組患者的臨床資料，具體包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of anesthesiologists，ASA)分級、生活習慣(吸煙、飲酒)、慢性合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)；患者入院24 h內(nèi)采集空腹肘靜脈血標本，在血常規(guī)采血管內(nèi)采集空腹肘靜脈血標本5 ml，將采血管放入血常規(guī)分析儀(日本希森美康株式會社，型號KX-21/21N)中，點擊分析儀上的“計數(shù)”按鈕、開始檢測，在顯示屏上得到血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平；在生化采血管內(nèi)采集空腹肘靜脈血標本5 ml，將采血管放入生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司，型號AU480)中，點擊分析儀上的“開始檢測”按鈕，檢測白蛋白(Albumin，Alb)、癌胚抗原(Carcino-embryonic antigen，CEA)、糖類抗原199(Carbohydrate antigen 199，CA199)的水平；評估所有患者的病理情況：腫瘤分型、腫瘤分化程度、腫瘤最大直徑、神經(jīng)受侵、腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移(tumor node metastasis，TNM)分期；評估治療情況：包括腫瘤距肛緣距離、是否保留左結(jié)腸動脈(left colonic artery，LCA)、手術出血量、吻合口距肛緣距離、側(cè)方淋巴結(jié)清掃、術后新輔助同步放化療。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡、高血壓、糖尿病、TNM分期、吻合口距肛緣距離、保留LCA與否、術后新輔助同步放化療實施情況的分布與吻合口漏相關(P<0.05)。患者性別、BMI、ASA分級、生活習慣、高脂血癥、術前實驗室指標、腫瘤分型、腫瘤分化程度、腫瘤最大直徑、神經(jīng)受侵、腫瘤與肛緣距離、手術出血量、側(cè)方淋巴結(jié)清掃的分布與吻合口漏無關(P<0.05)，見表1。

表1 吻合口漏組、無吻合口漏組的單因素分析

2.2 多因素分析

以直腸癌LAR患者術后是否出現(xiàn)吻合口漏作為因變量(0=無吻合口漏，1=吻合口漏)，將單因素分析中具有差異的指標包括年齡、高血壓、糖尿病、腫瘤最大直徑、TNM分期、吻合口距肛緣距離、保留LCA、術后新輔助同步放化療均納入多因素Logistics回歸模型，分析結(jié)果顯示：吻合口距肛緣距離<2 cm、未保留LCA、新輔助同步放化療分別是直腸癌LAR患者術后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 吻合口漏組、無吻合口漏組臨床資料的多因素分析

3 討論

低位前切除術(LAR)是目前臨床應用最多的直腸癌根治術，該手術在保留肛門的同時也存在發(fā)生低位吻合口漏的風險。由于直腸、肛管在組織發(fā)育來源、血供、神經(jīng)支配等方面均存在明顯差異，這也是低位吻合口漏較腹膜吻合口漏更易出現(xiàn)的本質(zhì)原因[8-9]。早發(fā)性吻合口漏常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、糞性引流液、心動過速等，而遲發(fā)性吻合口漏臨床癥狀體征較為隱匿，僅可見低熱、遷延性腸梗阻等。LAR術后吻合口漏出現(xiàn)會對患者的身心健康造成負面影響，部分患者甚至需要進行二次手術探查，影響直腸癌康復[10-11]。因此，積極預防LAR術后吻合口漏是促進直腸癌患者LAR后康復的關鍵之一。目前較多學者聚焦于尋找LAR術后吻合口漏發(fā)生的危險因素，以進行早期干預及規(guī)避，從根源上減少術后吻合口漏的發(fā)生。

本研究回顧了576例直腸癌患者LAR術后吻合口漏的發(fā)生情況，并分為吻合口漏組、無吻合口漏組，對比起臨床資料后發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、高血壓、糖尿病、TNM分期、吻合口距肛緣距離、保留LCA與否、術后新輔助同步放化療實施情況方面存在差異，進一步將其納入多因素Logistics回歸模型分析，證實吻合口距肛緣距離<2 cm、未保留LCA、新輔助同步放化療分別是直腸癌LAR患者術后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素。吻合口距肛緣距離<2 cm時，直腸癌患者的直腸系膜被完整切除，導致吻合口血運差，同時該處縫合難度增加、外括約肌對吻合口的作用力也大幅增加，均導致術后吻合口漏發(fā)生率上升[12]。新輔助同步放化療可有效降低直腸癌患者的腫瘤負荷，有助于手術順利實施、降低術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移率。但是臨床中不少接受新輔助同步放化療的直腸癌患者術后早期出現(xiàn)吻合口漏，究其原因可能與以下幾點相關：(1)新輔助同步放化療后，機體腫瘤部位出現(xiàn)瘢痕化改變，其中毛細血管被破壞后直腸血供受抑制，可直接增加吻合口漏風險[13]；(2)實施新輔助同步放化療后，患者短期內(nèi)免疫系統(tǒng)功能受到抑制，吻合口局部感染致漏風險增加。故有學者推薦在直腸癌患者新輔助同步放化療前可應用腸內(nèi)營養(yǎng)支持以優(yōu)化機體免疫功能、降低術后吻合口漏發(fā)生風險。保留LCA的直腸癌患者術后有更多的乙狀結(jié)腸腸管，可使吻合口位置相對上移、降低吻合口漏發(fā)生風險[14]。年齡、高血壓、糖尿病、腫瘤最大直徑、TNM分期在本次研究中被認為與直腸癌患者LCA術后吻合口漏發(fā)生的關系不大，可能由于直腸癌患者多數(shù)為中老年人群，合并的慢性疾病也較多，使上述數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，直腸癌LCA術后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素為吻合口距肛緣距離<2 cm、未保留LCA、新輔助同步放化療，對此類患者應高度警惕術后早期及延期吻合口漏發(fā)生風險，及時采取相應干預措施。