唾液胃蛋白酶檢測在咽喉反流診斷及療效評估中的應用價值

徐叢榮，王薇(通信作者)，林瓊花，王清泰，楊秋燕

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 (福建福州 350003)

咽喉反流(laryngopharyngeal reflux，LPR)是指胃內容物反流到咽喉部，對該部位的黏膜產生刺激或損傷，從而誘發的咽喉部疾病[1]。該病的癥狀和體征無特異性，易誤診為慢性咽喉炎。而貽誤診治會導致癥狀不能緩解、需反復就診，給患者帶來較大的心理負擔和經濟壓力，且可增加咽喉潰瘍、喉癌的發病率[2]。因此，對咽喉部非特異性癥狀進行有效診斷十分必要。胃蛋白酶由胃黏膜主細胞分泌，正常情況下在唾液中為陰性[3]，若能在唾液中檢出胃蛋白酶，則屬于病理反應[4]，間接提示受檢者存在LPR[5]，因此，檢測唾液胃蛋白酶水平有可能會有助于LPR的診斷。本研究通過檢測唾液胃蛋白酶水平，探討唾液胃蛋白酶檢測在LPR診斷與療效評估中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月就診于我院耳鼻喉科門診的116例咽喉不適患者為研究對象。所有患者均接受8周的質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)診斷性治療，最終有67例患者完成治療。其中男36例，女31例；年齡24～62歲，平均(43.12±19.08)歲。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：有咽干、咽喉部異物感、頻繁清嗓、慢性咳嗽、聲音嘶啞等持續性咽喉癥狀。排除標準：患有慢性扁桃體炎、莖突綜合征、鼻后滴漏綜合征、結核等咽部特異性炎癥；合并惡性腫瘤；合并自身免疫性疾病；入院前1個月內使用過抗酸及促胃動力藥物。

1.2 方法

1.2.1診斷性治療

入院后，116例咽喉不適患者均接受為期8周的PPI診斷性治療：分別于早餐前及晚餐前30 min服用20 mg奧美拉唑[AstraZeneca，國藥準字J20130093，規格20 mg×7 s(Rx)]，同時配合飲食習慣及生活方式的調節，包括戒煙忌酒、三餐規律、忌食酸性食物、睡前3 h禁食、夜間睡眠時將床頭抬高或枕頭墊高15 cm、肥胖者減重，以及不飲咖啡、橘子汁和碳酸飲料等；治療8周后，復查電子喉鏡。

1.2.2癥狀體征評估

治療前后，參考反流癥狀指數量表[6](reflux symptom index，RSI)，醫師結合患者臨床癥狀進行評定。RSI包含9種癥狀，即聲音嘶啞或發音障礙、持續清嗓、喉部分泌物多、吞咽不暢、反復咳嗽、咽部有異物感、胸痛(或燒心、胃痛)、呼吸不暢、窒息。每種癥狀按嚴重程度評分為6個程度，無癥狀為0分，癥狀嚴重為5分。

治療前后，由耳鼻喉科醫師對患者進行咽喉鏡檢查，并依據反流體征量表[7](reflux finding score，RFS)評估患者的癥狀體征。RFS共包含8種體征，即假聲帶溝(無=0分，存在=2分)、喉內附著黏稠黏液(無=0分，存在=2分)、喉室消失(無=0分，部分=2分，完全=4分)、咽喉紅斑和充血(無=0分，局限=2分，彌漫=4分)、彌漫性咽喉水腫(無=0分，輕度=1分，中度=2分，重度=3分，堵塞=4分)、咽喉肉芽腫(無=0分，存在=2分)、聲帶水腫(無=0分，輕度=1分，中度=2分，重度=3分，任克間隙水腫=4分)、后聯合增生(無=0分，輕度=1分，中度=2分，重度=3分，堵塞=4分)。

此外，留取患者治療前后的唾液標本，進行唾液胃蛋白酶檢測。

1.2.3唾液胃蛋白酶檢測

采集患者深咳后唾液標本1～3 ml，經1 000 r/min離心處理10 min后，取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗檢測胃蛋白酶水平，試劑盒采用上海錦標生物科技有限公司提供的人胃蛋白酶檢測試劑盒。檢測步驟如下：樣本稀釋(用稀釋液按1︰1的比例稀釋標本)→加樣(加樣本/標準品、生物素標記抗體各50 μl)→孵育(在37 ℃保溫箱中孵育1 h)→洗板→加酶(加入親和鏈霉素-HRP 80 μl)→孵育(在37 ℃保溫箱中孵育0.5 h)→洗板→顯色(向每孔中分別添加50 μl底物A和B，在37 ℃下避光靜置10 min后添加50 μl終止液)→比色。試劑盒診斷標準如下：唾液胃蛋白酶≥10.81μg/L，診斷LPR陽性；唾液胃蛋白酶≤10.81μg/L，診斷LPR為陰性[8]。

1.3 評價指標

根據RSI與RFS評分進行療效評估(治療前RSI評分≥13分，且治療后RSI評分較治療前降低50%及以上，表示PPI診斷性治療有效，反之為無效[9])，治療有效的46例患者納入LPR組，治療無效的21例患者納入慢性咽喉炎組，比較兩組唾液胃蛋白酶陽性率，唾液胃蛋白酶檢測診斷LPR的效能及與PPI診斷性治療結果的一致性，以及兩組治療前后的RSI評分、RFS評分、唾液胃蛋白酶水平。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組唾液胃蛋白酶陽性率比較

LPR組唾液胃蛋白酶陽性率為93.5%(43/46)，高于慢性咽喉炎組的28.6%(6/21)，差異有統計學意義(χ2=30.91，P<0.001)。

2.2 唾液胃蛋白酶檢測診斷LPR的效能及與PPI診斷性治療結果的一致性

唾液胃蛋白酶檢測診斷LPR的靈敏度為93.5%(43/46)，特異度為71.4%(15/21)，陽性預測值為87.8%(43/49)，陰性預測值為83.3%(15/18)；唾液胃蛋白酶檢測結果與PPI診斷性治療結果的一致性好(Kappa=0.675)，見表1。

表1 唾液胃蛋白酶檢測結果(例)

2.3 兩組治療前后RSI評分、RFS評分、唾液胃蛋白酶水平比較

治療前，LPR組RSI評分、RFS評分、唾液胃蛋白酶水平均高于慢性咽炎組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，LPR組RSI評分、RFS評分、唾液胃蛋白酶水平均低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)；但治療后LPR組RFS評分和唾液胃蛋白酶水平仍高于慢性咽喉炎組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2～4。

表2 兩組患者治療前后RSI評分比較(分，

表3 兩組治療前后RFS評分比較(分，

表4 兩組治療前后唾液胃蛋白酶水平比較

3 討論

LPR的臨床癥狀主要包括咽喉有異物感、慢性咳嗽、頻繁清嗓、發聲疲倦及吞咽困難等，但均不具有特異性，并與慢性咽喉炎存在許多相似之處[10]，臨床易誤診誤治，從而延誤患者病情，加重其身體、心理及經濟負擔。因此，對咽喉反流進行有效診斷具有十分重要的意義。但目前臨床診斷咽喉反流的方法均存在一定的局限性。Belafsky[11]提出，患者RSI評分≥13分和(或)RFS評分≥7分，即可臨床診斷為LPR。但由于RSI評分依賴于患者的主觀感受，RFS評分受到醫師的主觀影響，故兩種檢查方法均缺乏客觀性[12]；而且，上述兩種量表中的項目均缺乏特異性，其他疾病(如慢性咽喉炎)亦可有類似表現，對應癥狀體征不典型的患者，易造成漏診或誤診。故我們認為，上述兩種量表更適合臨床作為粗略篩查咽喉反流的工具，而非精準診斷標準。24小時多通道腔內阻抗(multichannel intraluminal impedance，MII)-pH監測(簡稱24 h MII-pH監測)為臨床診斷咽喉反流的金標準，但可因日間波動性而出現假陰性檢測結果[13]，且其屬于侵入性檢查，費用高、用時長，限制了其在臨床診療中的應用，通常不被作為常規檢查方式。PPI診斷性治療在臨床應用廣泛，其準確性較高，故臨床多將其作為有效診斷咽喉反流的標準；但該方法耗時長、花費高，部分患者的依從性差，且部分非酸反流患者可能對PPI治療無反應，導致假陰性結果[14]。本研究基于胃蛋白酶存在部位的特異性，探討唾液胃蛋白酶能否取代24 h MII-pH監測與PPI診斷性治療成為臨床診斷LPR的新方法。

正常情況下，存在于胃液中的胃蛋白酶不會在唾液中被檢出，患者若存在LPR，不論反流物為酸性或非酸性，其中肯定含有胃蛋白酶，故若能在唾液中檢測到胃蛋白酶，提示其存在反流現象[15-16]；而且，胃蛋白酶已被證實會損傷黏膜，并引起一系列臨床癥狀[17]。本研究結果顯示，LPR組唾液胃蛋白酶陽性率高于慢性咽喉炎組，差異有統計學意義(P<0.05)；唾液胃蛋白酶檢測結果與PPI診斷性治療結果的一致性好(Kappa=0.675)；治療前LPR組RSI評分、RFS評分、唾液胃蛋白酶水平均高于慢性咽炎組，差異均有統計學意義(P<0.05)。以上結果說明，相比易受主觀因素影響的RSI評分和RFS評分，唾液胃蛋白酶檢測可更客觀、簡便地對有咽喉異物感、慢性咳嗽等非特異性癥狀的患者進行慢性咽炎和咽喉反流的鑒別診斷，故臨床對于不適合或主觀不接受診斷性治療及24h MII-pH監測的患者，給予唾液胃蛋白酶檢測不失為較好的選擇。本研究結果顯示，治療后，LPR組RSI評分、RFS評分、唾液胃蛋白酶水平低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)；但LPR組治療后唾液胃蛋白酶水平仍高于慢性咽喉炎組，差異有統計學意義(P<0.05)。以上結果提示，唾液胃蛋白酶檢測可作為反映咽喉反流患者臨床療效的客觀指標。唾液胃蛋白酶檢測的優勢還在于無創性，其取材方便，易被患者接受，且操作簡單、檢測快速、準確、客觀性強、可重復性高，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，唾液胃蛋白酶可有效鑒別咽喉部的非特異性癥狀，在咽喉反流診斷中具有較高的應用價值，且在咽喉反流患者療效評估中具有一定的臨床意義，可為該病的治療及療效評估提供指導。