X 線攝影聯(lián)合超聲檢查在乳腺癌篩查中的應(yīng)用價值

張璐，韓露，葉冬熳

（中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院，遼寧 沈陽 110042）

乳腺癌是全球最常見的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例數(shù)高達(dá)230萬，位居腫瘤發(fā)病的首位，嚴(yán)重威脅全球女性的健康[1]。乳腺癌篩查是乳腺癌早診早治的重要預(yù)防手段，可有效降低乳腺癌患者的死亡率[2]。合理運用有效的篩查技術(shù)可提高乳腺癌的診斷率和治愈率。在過去的幾十年里，世界各地已經(jīng)開展了不同規(guī)模的乳腺癌篩查，為制定乳腺癌篩查方案提供數(shù)據(jù)支持。由于中國女性乳腺癌的發(fā)病特點較歐美女性略有不同，不能完全照搬西方國家的篩查模式，探索適用于中國女性的篩查模式可提高成本效益和早診率。

當(dāng)前，臨床上乳腺癌篩查多采用不同影像學(xué)方法相結(jié)合的方式，其中X 線攝影和超聲檢查（Ultrasound，US）是最常見的篩查方法[3]。近年來，乳腺影像學(xué)檢查方法增多，包括數(shù)字化乳腺X 線攝影即二維成像（Digital mammography，DM）、數(shù)字乳腺斷層融合X 線攝影（Digital breast tomosynthesis，DBT）、US 和“螢火蟲”技術(shù)，已經(jīng)廣泛用于臨床。應(yīng)用DM 檢查時，由于乳腺病灶區(qū)域經(jīng)常被乳房內(nèi)致密的纖維腺體和其他正常組織所掩蓋[4]，造成病灶可見度降低，常導(dǎo)致漏診或誤診[5]。為了解決這個問題，DBT 通過將X 射線管旋轉(zhuǎn)到一定角度，可更好地識別被正常組織掩蓋的乳腺病灶[6-7]。與DM 相比，DBT 能有效提高乳腺癌的檢出率并降低召回率[8]。雖然MRI 也是常用的乳腺檢查技術(shù)，但由于特異性相對較低，可能會導(dǎo)致較高比例的過度治療[9]。由于亞洲女性多為致密型乳腺，體積較小，因此傳統(tǒng)乳腺X 線攝影對于亞洲女性乳腺癌篩查的靈敏度較低。US 可在一定程度上彌補X 線攝影的不足，作為補充手段，可提高乳腺癌篩查的靈敏度和檢出率，發(fā)現(xiàn)更多早期乳腺癌患者，具有重要篩查意義。常規(guī)二維US 對病變內(nèi)的微鈣化檢出率不及X 線攝影，但微小鈣化作為乳腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)之一，對于乳腺癌的早期診斷具有十分重要的意義。隨著US 高頻探頭的不斷發(fā)展，對乳腺內(nèi)病變的微鈣化檢出能力大大提高，“螢火蟲” 技術(shù)可將采集到的原始信號進行分析處理，使在二維圖像中難以檢測的微鈣化顯示的更加醒目，提高惡性腫瘤的檢出率。此外，MRI 的費用較高也限制了其在乳腺癌篩查中的廣泛應(yīng)用。本研究旨在探究DM、DBT、US、“螢火蟲” 技術(shù)及多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在乳腺癌篩查中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018 年1 月—2021 年9 月在遼寧省腫瘤醫(yī)院進行乳腺癌篩查的受檢者共8 622例，平均年齡（51.1±6.3）歲，所有受檢者按照篩查流程均進行了DM、DBT 及US 檢查，對于BIRADS 分類為3 類及以上的乳腺病變受檢者通過“螢火蟲”技術(shù)對微鈣化進行檢測。其中，78 例患者經(jīng)過手術(shù)治療并獲取病理結(jié)果（良性結(jié)節(jié)56例，乳腺癌22 例）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡40～65 歲；②無嚴(yán)重器官功能障礙或精神疾患，自愿參加乳腺癌篩查；③已經(jīng)確診為腫瘤患者、有其他嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病正在治療者、妊娠期及哺乳期女性排除在外。

1.2 乳腺癌篩查方法

1.2.1 DM 檢查

采用鉬靶機進行檢查。檢查方法：受檢者取站立位，常規(guī)拍攝頭尾位和內(nèi)外斜位。由兩位高年資醫(yī)生進行獨立閱片，觀察腫塊的形態(tài)、大小、密度和鈣化等影像學(xué)特征，根據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast imaging reporting and data system，BIRADS）分類標(biāo)準(zhǔn)對乳腺腫塊進行分級評估。當(dāng)診斷結(jié)論不一致時，由第三位高年資醫(yī)師再次獨立閱片并得出最終結(jié)論。

1.2.2 DBT 檢查

采用乳腺DBT 掃描儀進行檢查。檢查方法：患者取站立位，常規(guī)拍攝頭尾位和內(nèi)外斜位，采用扇形步進式掃描，掃描角度為25°，9 次曝光，采集時間<10 s。掃描結(jié)束后通過重建技術(shù)得到三維斷層圖像。由兩位高年資醫(yī)生進行獨立閱片，觀察腫塊的各種影像學(xué)特征，根據(jù)BIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)對腫塊進行評估。當(dāng)診斷結(jié)論不一致時，由第三位高年資醫(yī)師再次獨立閱片并得出最終結(jié)論。

1.2.3 US 及“螢火蟲”檢查

采用TOSHIBA AplioXG 彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查。檢查方法：受檢者取仰臥位，由高年資超聲醫(yī)生采用6～13 MHz 探頭以乳頭為中心及腋窩處進行放射狀掃查，觀察腫塊的形態(tài)、邊界、血流信號以及有無鈣化等超聲征象，根據(jù)BIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)對腫塊進行評估。“螢火蟲”技術(shù)作為本次篩查的輔助診斷技術(shù)，對于BIRADS 分類為3 類及以上的結(jié)節(jié)，切換到“螢火蟲”模式后，確定取樣框的位置，調(diào)節(jié)取樣框大小，使其大于結(jié)節(jié)范圍，觀察病灶內(nèi)部鈣化點的數(shù)目及密集程度等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。DM、DBT和US 檢查以BIRADS 分類4 類及以上為陽性標(biāo)準(zhǔn)，“螢火蟲”技術(shù)以檢出可疑鈣化為陽性標(biāo)準(zhǔn)。計算診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)），特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)），PPV=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)），NPV=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。本研究中，串聯(lián)試驗是指多種篩查技術(shù)均為陽性即認(rèn)定檢查結(jié)果為陽性，而并聯(lián)試驗是指多種篩查技術(shù)中只要有一個為陽性即認(rèn)定檢查結(jié)果為陽性。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌篩查結(jié)果

本研究中，DM、DBT 和US 檢查篩選出BIRADS分類4 類以上的結(jié)節(jié)分別為309 例（3.6%）、335 例（3.9%）和180 例（2.1%）。與DM 檢查相比，DBT 檢查對BIRADS 分類3 類、4 類和5 類結(jié)節(jié)的檢出率均有所提高（表1）。

表1 DM、DBT 和US 檢查的診斷結(jié)果

2.2 對比不同技術(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能

本研究78 例患者中，乳腺癌22例，良性結(jié)節(jié)56例。單獨應(yīng)用DM、DBT、US 和“螢火蟲”技術(shù)以及不同技術(shù)進行串聯(lián)和并聯(lián)組合對乳腺病變進行檢查的診斷結(jié)果見表2 和表3。單獨使用DBT 檢查時，診斷靈敏度最高可達(dá)86.36%，NPV 最高達(dá)到89.66%；當(dāng)DBT 串聯(lián)US 檢查時，PPV 最高可達(dá)51.85%，且正確指數(shù)最高，可達(dá)到40.43%。由表2 可見，當(dāng)DM、DBT、US 和“螢火蟲”4 種技術(shù)串聯(lián)使用時，特異度最高可達(dá)94.64%。由表3 可見，當(dāng)乳腺X 線攝影（DM、DBT）并聯(lián)US時，靈敏度、NPV 可高達(dá)100%。

表2 應(yīng)用DM、DBT、US 和“螢火蟲”技術(shù)串聯(lián)檢查時的診斷結(jié)果

表3 應(yīng)用DM、DBT、US 和“螢火蟲”技術(shù)并聯(lián)檢查時的診斷結(jié)果

本研究以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制了DM、DBT、US、US+“螢火蟲”、DM+DBT、DM+US、DBT+US、DM+DBT+US 以及DM+DBT+US+“螢火蟲”不同技術(shù)單獨檢查及串聯(lián)檢查的受試者工作特征（Receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，結(jié)果如圖1 所示。上述不同技術(shù)單獨檢查及串聯(lián)檢查的ROC 曲線下面積（Area under the curve，AUC）分別為0.604、0.664、0.645、0.537、0.604、0.615、0.702、0.615 和0.514。DM -DBT、DM -US、DBT -US、DM -DBT -US、DM -DBT-US-“螢火蟲”不同技術(shù)進行并聯(lián)檢查的AUC 分別為0.664、0.634，0.607、0.607、0.607（圖2）。圖3，4所示為本研究進行DM、DBT、US 及“螢火蟲”檢查的兩位病例，可見多種技術(shù)聯(lián)合診斷能有效提高診斷準(zhǔn)確率。

3 討論

臨床上乳腺常規(guī)檢查方法主要有乳腺X 線攝影、US 和MRI。由于MRI 的費用高、檢查時間長，在乳腺癌篩查中常不納入。DM 是乳腺癌篩查最常用的方法之一，對于發(fā)現(xiàn)簇狀鈣化具有較高的靈敏性。美國癌癥協(xié)會推薦45～<55 歲的女性進行每年一次的乳腺X 線攝影篩查，≥55 歲的女性進行每兩年一次的篩查[10]。《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》指出乳腺X 線攝影在50 歲以上的亞洲女性中診斷準(zhǔn)確性較高，US 可以作為X 線攝影檢查提示致密型或篩查結(jié)果為BIRADS 0 類的補充檢查[11]。前期研究表明，乳腺X 線攝影檢查可以降低15%～54%的乳腺癌死亡率[12]。DM 同樣存在一定假陽性及假陰性結(jié)果。而對于腺體致密的女性，假陰性可能會有所增高[13]。DBT 是一種新型體層成像技術(shù)，能獲得乳腺重建圖像，可在一定程度上減少漏診和誤診，增加檢出率[14-15]。一項隊列研究納入了198 881 例女性進行乳腺癌篩查，其中142 883 例行DM 檢查，55 998 例行DBT 檢查，結(jié)果表明DBT 的召回率明顯低于DM，且腫瘤檢出率略高于DM[16]。DBT 雖然在乳腺癌篩查上具有一定的優(yōu)勢，但仍存在一定的不足，如輻射劑量的增加、閱片時間的增加、相關(guān)成本的增加等[17]。US 在乳腺疾病上同樣具有較高的診斷價值，具有實時、無創(chuàng)、無輻射、成本低的優(yōu)點，但在顯示微小鈣化上存在一定局限性，對操作醫(yī)生的經(jīng)驗水平依賴性較大。彈性成像和“螢火蟲”技術(shù)是近年來逐漸應(yīng)用于US 診斷工作中的新技術(shù)，在乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別中具有重要的價值。微鈣化是乳腺惡性腫瘤重要的影像學(xué)特征，而“螢火蟲”技術(shù)在顯示微鈣化上具有明顯的優(yōu)勢[18]。相關(guān)研究表明，通過聯(lián)合“螢火蟲”技術(shù)對乳腺結(jié)節(jié)的良惡性進行診斷，靈敏度、特異度均得到顯著提升[19]。

目前，國內(nèi)乳腺癌篩查多采用乳腺X 線攝影聯(lián)合US 的方式，研究發(fā)現(xiàn)乳腺X 線攝影聯(lián)合US 在乳腺癌的早期篩查中起著重要的作用。本研究在此基礎(chǔ)上，同時在篩查中增加DBT 和“螢火蟲”兩種新技術(shù)對乳腺結(jié)節(jié)進行鑒別診斷，進一步提高了診斷的準(zhǔn)確率。在進行乳腺癌篩查方案優(yōu)選時，需從靈敏度、特異度、診斷效能等多方面進行綜合考慮。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)乳腺X 線攝影（DM、DBT）并聯(lián)US時，靈敏度、NPV 可高達(dá)100%，明顯高于單獨使用US、DM、DBT 單一篩查技術(shù)；US 串聯(lián)DBT 診斷試驗的PPV 及正確指數(shù)相較于單獨應(yīng)用US、DM、DBT有所提高，且當(dāng)DM、DBT、US 及“螢火蟲”技術(shù)串聯(lián)使用時，特異度可達(dá)94.64%。綜上分析，乳腺X 線攝影（DM 或DBT）聯(lián)合US 的篩查方案既可以發(fā)揮并聯(lián)診斷試驗的優(yōu)勢也可以發(fā)揮串聯(lián)診斷試驗的優(yōu)勢，在二者并聯(lián)有效提高靈敏度、降低乳腺癌漏診率和提高診斷效能的同時，二者串聯(lián)又使得診斷的PPV 提高，降低了假陽性率，從而避免了不必要的有創(chuàng)性檢查或手術(shù)。這主要是并聯(lián)和串聯(lián)試驗本身內(nèi)在的屬性決定的，并聯(lián)試驗是指兩種篩查技術(shù)中只要有一個為陽性即認(rèn)定檢查結(jié)果為陽性，所以靈敏度會增加，而串聯(lián)試驗是指兩種篩查技術(shù)均為陽性即認(rèn)定檢查結(jié)果為陽性，所以靈敏度會下降。

本研究基于8 622 例乳腺癌篩查受檢者進行了DM、DBT 和US 檢查，對于BIRADS 分類為3 類及以下病變的受檢者無需特殊處理，定期觀察即可，而對于BIRADS 分類為4 類及以上的受檢者則建議進一步檢查。在對BIRADS 分類為4 類及以上受檢者進行跟蹤隨訪的過程中，受其主觀意愿的影響，部分受檢者選擇繼續(xù)觀察而未進行下一步處理。因部分受檢者在隨訪過程中積極性不高、配合度較差等原因，本研究最終僅對78 例受檢者進行了手術(shù)治療，并獲得了病理結(jié)果作為本研究的金標(biāo)準(zhǔn)。通過對不同影像技術(shù)的診斷效能進行對比，我們發(fā)現(xiàn)乳腺X線攝影（DM 或DBT）聯(lián)合US 要優(yōu)于單一的篩查技術(shù)。接下來需要確定US 聯(lián)合DM 還是聯(lián)合DBT 是更優(yōu)的選擇。US 串聯(lián)DBT 的鑒別診斷效能明顯高于US 串聯(lián)DM，AUC 由0.615 提升至0.702，靈敏度由40.91%提升至63.64%。此外，DM、DBT、US 及“螢火蟲”串聯(lián)的篩查方案特異度最高，當(dāng)幾種檢查結(jié)果均提示未見異常時，提示該患者患病的概率較低。綜上分析，乳腺癌篩查的最佳優(yōu)選方案是DBT 聯(lián)合US，條件允許的情況下，DM、DBT、US 及“螢火蟲”技術(shù)進行聯(lián)合檢查，特異度最高。

綜上所述，乳腺X 線攝影和US 的聯(lián)合應(yīng)用是乳腺癌篩查中有效的檢查手段，將DBT、“螢火蟲”技術(shù)與傳統(tǒng)的篩查技術(shù)聯(lián)合，可有效提高乳腺癌診斷的特異度，并進一步提高診斷準(zhǔn)確率，具有重要的臨床應(yīng)用價值。