基于米勒金字塔理論的消毒供應中心新入職護士操作技能培訓方案的構建

沈紅梅，莫軍軍，魯玲玲，滕秀玲

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

臨床實踐技能是臨床醫生(護士)必備的基本素質[1]。新入職護士由于教育背景、學歷層次以及個人能力的差異，其護理技術水平參差不齊[2]?！缎氯肼氉o士規范化培訓大綱(試行)》提出，通過培訓使新入職護士能夠掌握從事臨床護理工作的基礎理論、基本知識和技能，具備良好的應急處理能力等[3]。消毒供應中心(central sterile supply department，CSSD)?？菩院图夹g性強，與臨床護理工作有著本質的區別，因此，CSSD護士的培訓不同于臨床護理人員。米勒金字塔理論由美國醫學教育家米勒提出，他認為學習過程中由知識積累到臨床實踐的能力發展可分為4個階段：最底層是專業理論知識，第二層是對知識的理解和應用，第三層是操作表現，最頂層是真實工作環境中的實際表現[4]。本研究采用德爾菲法，基于米勒金字塔理論，篩選出CSSD新入職護士技能培訓需要掌握的內容，構建出CSSD新入職護士技能培訓方案，為消毒供應專科新入職護士技能培訓提供依據，現報告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員包括3名護士長、3名教育護士，其中主任護師1人、副主任護師2人、主管護師3人，5人具有CSSD工作經驗10年以上、1人具有6年CSSD工作經驗。研究小組成員主要負責查閱文獻，擬訂CSSD新入職護士技能培訓方案初稿，遴選函詢專家，設計函詢問卷及回收專家函詢問卷并分析討論、修訂、完善條目等。

1.2 擬訂CSSD新入職護士技能培訓方案

研究小組成員在參考相關文獻[5]的基礎上，并結合科室原有的操作技能培訓項目，根據米勒金字塔理論，擬訂CSSD新入職護士技能培訓方案，包含操作技能培訓項目共19項、具體培訓條目共118條。每個操作技能培訓項目分為理論基礎知識學習、知識的理解與記憶、實踐操作和實境模擬考核4個循序漸進的培訓階段。第一層級為該項目的相關基礎理論知識，如概念、原則、原理等，培訓方式主要為理論授課。第二層級培訓借助科室制訂的操作流程和多途徑獲得的教學視頻進行講解，使新入職護士進一步理解和記憶各項技能的操作流程，得到現實的、具象的技能操作框架。第一、二層級培訓結束給予理論考核，合格的護士進入下一層級培訓。第三層級是操作技能的實踐培訓，通過帶教老師操作示教、一對一帶教和指導，讓新入職護士進行實際操作技能的練習，考核合格后可獨立操作，并進入下一層級培訓。第四層級采用綜合案例主題分析的方式進行常見工作場景的實境模擬考核，以培養新入職護士綜合實踐能力，包括批判性思維能力、溝通協調能力、緊急事件應對能力等。

1.3 編制專家函詢問卷

研究小組根據擬訂的CSSD新入職護士技能培訓方案設計專家函詢問卷，內容包括：填表說明，簡要介紹本研究的相關概念以及調查的目的、方法等；專家評分表，依照Likert 5級評分法，對擬訂的操作技能培訓項目的分層級培訓內容進行重要性評分，從“不重要”到“非常重要”計1～5分，每個項目均設置了專家意見欄，專家可對項目進行修改、補充和刪減等；專家權威性調查，包括專家的基本信息，如年齡、學歷、職稱、職務、CSSD工作年限、醫院等級等一般資料，以及對此次研究的判斷依據和熟悉程度進行評分。

1.4 邀請函詢專家及實施專家函詢

依據德爾菲法[6]的實施原則，研究小組于2022年4-5月邀請來自浙江省、江蘇省、上海市、福建省、湖北省、新疆維吾爾自治區、內蒙古自治區等11個省(自治區、直轄市)從事CSSD護理管理和(或)教育培訓的20名專家進行函詢，以問卷星的方式進行函詢。第1輪函詢完成后，研究小組成員對專家意見進行匯總整理，形成第2輪函詢問卷，同樣方法實施第2輪專家函詢。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0對數據進行統計分析，雙人核對。專家的積極程度用函詢問卷的有效回收率和提出建議的專家所占百分比表示。專家的權威程度(Cr)由專家對指標的判斷系數(Ca)和熟悉程度(Cs)之和的平均值表示，Cr>0.70表示專家的權威性較高[7-8]。專家意見集中程度用每個條目的重要性賦值的均數±標準差表示。專家意見的協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數(W值)表示，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的一般資料

20名專家完成2輪專家函詢，專家均來自三級甲等綜合醫院。年齡37～55歲，平均(47.60±5.35)歲；性別：女19人，男1人；職稱：正高級6人，副高級11人，中級3人；學歷：碩士4人，本科16人；從事CSSD工作年限5～14年，平均(9.45±3.33)年。

2.2 專家的積極程度和權威程度

2輪專家函詢均發放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率100%。第1輪函詢有11名專家提出了31條修改意見，占比55%；第2輪函詢有3名專家提出了9條修改意見，占比15%。2輪函詢專家的Cs分別為0.92、0.93，Ca分別為0.92、0.96，Cr分別為0.92、0.94。

2.3 專家意見協調程度

2輪專家函詢的W值在0.048～0.466之間(P<0.05)。2輪專家函詢各條目的變異系數分別為0.000～0.137和0.000～0.100。這表明通過2輪函詢，專家意見越來越集中，對各條目認可度越來越高。專家函詢的協調程度見表1。

表1 專家函詢的協調程度

2.4 專家函詢結果

通過2輪專家函詢討論、篩選、合并，最終確定CSSD新入職護士技能培訓方案包含14項操作技能培訓項目、81條具體培訓條目。研究過程中，原19項技能培訓項目合并了8項，將“手工清洗”和“機械清洗”合并為“器械清洗技術”，將“過氧化氫滅菌”和“環氧乙烷滅菌”合并為“低溫滅菌技術(含過氧化氫滅菌和環氧乙烷滅菌)”，將“硬式內鏡處理技術”“軟式內鏡處理技術”“眼科器械處理技術”“口腔科器械處理技術”合并為“?？剖中g器械處理技術(含硬式內鏡、軟式內鏡、眼科、口腔科及機器人器械等)”。原118條具體培訓條目因操作技能培訓項目合并，相應縮減了31條(略)，另刪除6條(略)；修改具體培訓條目6條：將項目“職業防護措施”中的“標準預防基礎知識”修改為“標準預防及職業防護基礎知識”，將項目“消毒技術”中的“常用消毒液使用及管理”修改為“常用消毒液使用、監測及記錄”，將項目“干燥技術”中的“干燥設備使用及日常維護”修改為“干燥設備工作原理、使用及日常維護”，將項目“壓力蒸汽滅菌技術”中的“滅菌監測產品分類及使用”修改為“滅菌日常監測和記錄”，將項目“無菌物品儲存發放”中的“無菌物品存放要求”修改為“無菌物品儲存及發放要求”，將項目“質量監測”中的“不合格滅菌物品處理”修改為“案例主題：生物監測陽性的物品召回”。根據米勒金字塔理論，每項操作技能培訓項目均包含該項目的理論知識、相關操作流程、實踐操作項目和案例綜合分析4個層級，分別以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ來區分。最終形成的CSSD新入職護士操作技能培訓方案見表2。

表2 CSSD新入職護士操作技能培訓方案

表2(續)

表2(續)

3 討論

3.1 構建的CSSD新入職護士技能培訓方案具有科學性

本研究邀請11個省(自治區、直轄市)從事CSSD護理管理和(或)教育培訓的20名專家進行2輪專家函詢，專家均來自三級甲等綜合性醫院，具有扎實的CSSD理論知識和豐富的培訓及管理經驗。本研究依據德爾菲法進行2輪專家函詢，問卷有效回收率均為100%，且2輪函詢專家共提出40條具體的修改意見，說明本研究專家參與的積極性高。本研究專家的Cr分別為0.92、0.94，且2輪專家咨詢各條目協調程度的變異系數分別為0.000～0.137、0.000～0.100，W值在0.048～0.466之間(P<0.05)，說明各專家對于培訓項目及條目意見趨于統一。通過2輪函詢，研究小組充分采納各專家意見，將操作技能培訓項目進行優化，保留最佳條目，最大程度為同行提供參考。

3.2 構建的CSSD新入職護士技能培訓方案具有實用性

新入職護士培訓工作對于護士個人職業生涯、護理隊伍的穩定以及整個醫療衛生事業的發展有著舉足輕重的作用[9]。護理操作技能是新入職護士規范化培訓的重點[10]。本研究構建的14項操作技能培訓項目涵蓋了CSSD的職業防護、工作流程、應急預案、質量監測及專科器械處理等，均是CSSD護士崗位勝任力所要求的項目，內容全面且系統，具有普遍適用性。傳統的CSSD護士培訓考核模式一般采用理論、操作培訓，最后對培訓內容進行考核，考核結果只能體現某個方面的能力，忽視了護士綜合能力的培養[11]。本研究的培訓方案將理論知識與操作技能有效地結合，避免兩者相互獨立或不平衡等情況的發生。且培訓的最高層次是臨床案例的綜合分析和處理，對新入職護士能力的培養較為全面。因此，依據米勒金字塔理論構建的CSSD新入職護士操作技能培訓具有一定的實用性。