肛周壞死性筋膜炎術后促愈的中西醫治療研究進展

沈瑞紅 王嘉欣 葛東旭 邢文鈺 孫立達 陳雪清

1.河北中醫學院第一附屬醫院肛腸科，河北石家莊 050011；2.河北省遷安市中醫院急診科，河北唐山 064400

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種由多種病原菌協同作用的感染性疾病，沿肛周和會陰區的筋膜及相鄰軟組織擴散，從而導致組織感染壞死。該病發病率低，但起病急，發展快，死亡率高達21%[1]，以男性多見。臨床以肛周或陰囊部腫脹、疼痛，皮膚呈紅色或點片狀黑色為主要癥狀。目前PNF 治療以手術為主，輔以抗生素抗感染、營養支持及其他對癥治療，但清創手術造成術后創面大，故術后恢復仍面臨很大的挑戰。本文就PNF 術后中西醫治療的研究進展做以下論述，期望對臨床上PNF 的術后治療有所助益。

1 西醫對PNF 認識

1.1 發病機制

西醫認為，肛周膿腫和Ⅰ型糖尿病是引起PNF及其合并癥的最常見誘因[2]。PNF 的發病與免疫系統低下、類固醇治療、創傷及放化療治療等有關[3]。80%的PNF 患者感染可涉及幾種不同的微生物，包括革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌，厭氧菌或梭菌在內的多菌種[4]。其發展沿著筋膜平面傳播[5]，感染侵犯肛周、陰囊及陰莖，進而發展至腹部。在機體免疫力下降時，需氧菌和厭氧菌通過產生的外毒素和酶破壞組織并擴大感染范圍，其產生的肝素酶促進局部微血管血栓形成[6]，阻礙局部血運，從而導致組織及皮膚壞死。

1.2 術后治療

1.2.1 局部創面換藥 術后創面換藥是PNF 術后必不可少的基礎治療手段之一，一方面可清潔創面、控制感染；另一方面可去腐生肌、促進愈合。目前常規換藥方式有雙氧水聯合甲硝唑、單純雙氧水和碘伏沖洗等，用以清除壞死組織和分泌物，保證創面引流通暢。有學者提出在臭氧水沖洗或雙氧水沖洗后用康復新液外敷，有利于創面愈合[7]。

1.2.2 負壓創面治療 負壓創面治療是將壞死組織在負壓作用下清除體外，避免因引流不暢而加重感染，可減少換藥次數及鎮痛劑的使用[8]，促進局部創面肉芽組織形成及愈合[9]。但在傳統的負壓創面治療中，因腸道分泌物造成污染創面和引流管堵塞需多次更換，從而影響負壓和治療效果。趙耀華等[10]用雙通路負壓引流技術減少糞便對創面的污染。付焱等[11]通過改良負壓引流裝置解決了引流管阻塞的問題，可減少換藥的次數，從而減輕患者頻繁換藥的痛苦。Ozkan 等[12]報道，負壓創面治療聯合Flexi-Seal 糞便管理，可減少手術次數和住院時間。負壓創面治療在術后創面管理上具有明顯的優勢，但限于技術設備、操作方式等各異，尚未形成完整的技術理論體系。

1.2.3 高壓氧治療 高壓氧治療是通過增加組織含氧量，促進組織血管和成纖維細胞的生長，同時與抗生素聯合應用可增強白細胞吞噬、殺菌的作用。Li 等[13]回顧性分析了28 例PNF 患者的臨床資料，在術后常規治療的基礎上聯合高壓氧治療，在死亡率、手術清創次數以及治療時間上優于常規治療組。輔助高壓氧治療是降低PNF 相關死亡率的獨立預測因素之一[14-15]，對于并發感染性休克患者可減輕炎癥反應，控制膿毒血癥，提高生存率[16]。

1.2.4 蜂蜜療法 蜂蜜具有廣泛的抗菌活性，有激活機體免疫及清創的作用[17]，在治療大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌等引起的傷口感染上可有效補充抗生素的療效[18]。Haidari 等[19]采用橫斷面研究PNF 患者17 例，術后用聚維酮碘、生理鹽水和雙氧水沖洗傷口，傷口干燥后蜂蜜包扎。其研究顯示，愈合時間、住院時間及費用均低于其他類似研究，其機制可能與蜂蜜的抗菌作用相關。

西醫在促進PNF 術后創面愈合上，主要是以清創抑菌為主，在控制創面感染方面具有良好的作用，但其應用仍存在一定的局限性，如負壓創面治療存在技術改良的問題，高壓氧對技術設備方面要求較高，蜂蜜療法尚不成熟等，仍需進行深入的臨床研究。

2 中醫對PNF 術后的認識

2.1 病因病機

PNF 屬于中醫“爛疔”“脫囊”等范疇。其發病早期多為熱毒侵襲，內蘊于肌膚，阻滯氣機，故見皮膚紅腫熱痛，皮損肉腐；后期熱入營血，耗傷正氣，氣陰兩傷，氣血不足，正不勝邪，無力祛邪外出，走黃內陷，危及生命。故中醫治法在早期清熱解毒，散結化瘀，以祛邪為主，后期補益氣血，以扶正為主。有學者[20]認為術后血脈受損，氣虛血瘀，阻滯氣機，術后在補正祛邪的同時重視活血通絡。脾失于運化，水濕泛溢肌膚，故扶正兼顧健脾化濕[21]，使得氣血生化有源。由此，可將PNF大致分為熱毒熾盛、濕毒蘊結、氣陰兩虛證，治療上仍需結合具體病情，綜合舌苔脈象，進行辨證論治。

2.2 中醫內治法

2.2.1 從熱毒論治 機體感受火熱毒邪，壅滯肌膚，營衛不和，而致局部灼熱腫痛，正邪交爭，熱毒郁久，腐肉成膿。癥見局部腫脹發亮，疼痛劇烈，高熱，口渴，小便黃赤，大便干。臨床常用方劑有仙方活命飲、黃連解毒湯等清火熱毒，消腫散結，可促進傷口生長，縮短愈合時間[22]。杜華英[23]治療PNF 術后32 例，在常規清創抗感染治療的基礎上口服仙方活命飲加減，在治愈率、感染指標、傷口生長及愈合時間等方面優于常規清創治療。

2.2.2 從濕熱論治 外染火熱毒邪，內有濕熱蘊結，內外蘊結于肌膚，阻滯氣機經絡。癥見瘡面膿液稀薄，可伴高熱神昏，氣味惡臭，舌紅絳，苔黃膩，脈滑數。治療上重于化濕，兼以清熱。宜用清解排膿湯。研究表明可明顯減輕創面的疼痛和炎癥反應[24]。

2.2.3 從虛論治“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，素體體弱，氣血虧虛，或正邪交爭后期，氣陰兩傷，無力托毒外出，毒邪內陷，術后難于生肌收口。治療上以扶正兼祛邪為治療原則，治以益氣養血，透膿托毒。臨床多用八珍湯加味、托毒益氣養陰湯、透膿托毒飲等。梁永生等[25]收集了66 例PNF 術后患者，予托毒益氣養陰湯口服，治療2 周后，在肛周疼痛、病變范圍、全身癥狀、創面愈合時間、實驗室風險指數評分等方面明顯優于對照組。姜帥等[26]研究指出，在術后口服透膿托毒飲治療，總有效率達93.3%，可降低炎癥因子水平。

中醫內治法雖可使患者受益，但其不能直達病所，需要根據病情變化調整方藥，且服用中藥口感欠佳，患者依從性差，也會使療效大打折扣。

2.3 中醫外治法

中醫外治法同內治法一樣，都是在同一理論指導下立法、選方，用中藥沖洗、坐浴、熏洗以及濕敷等方法直達病灶，發揮消腫散結、充分引流之功以達創面愈合之效。如用復方黃柏液創面沖洗并濕敷于創面清熱解毒[27]、拔毒祛腐化瘀膏外敷化腐生肌[28]、消腫止痛方術后坐浴清熱消腫，收濕斂瘡[29]。中醫外治法的熏、洗、沖、敷以及坐浴等療法效果顯著，但因其用法多樣、組方多變，在臨床上尚未形成統一的診療指南，仍需做進一步研究。

2.4 中醫聯合治療

中醫聯合治療是一種將中醫內外治法相結合的治療方法。火熱毒盛者用仙方活命飲或透膿散，聯合祛毒湯坐浴，可有效縮短住院時間[30]。氣陰兩虛者采用內服透毒生肌湯聯合痛癢消坐浴[31]，或口服八珍湯聯合復方黃柏液濕敷，有利于創面生長、減輕疼痛[32]。中醫內外治法聯合應用，實現兩者短板互補，療效更優。

2.5 中西醫結合治療

中西醫結合在PNF 術后促愈治療上是將西醫局部創面治療結合中醫內治法或外治法，既可融西醫清創抑菌之優勢，又可揚中醫辨證論治、整體觀念之長處。熱毒熾盛期用黃連解毒湯、犀角地黃湯聯合呋喃西林濕敷和高壓氧治療[33]。有研究[34]提出用負壓封閉引流技術結合勞苦湯灌洗創面，可抑制創面細菌生長。PNF 術后的中西醫結合治療，對于PNF 術后的恢復和轉歸具有重要意義。目前，在術后中西醫結合的治療方法研究較少，仍需進一步探索尋求更好的結合方式。

3 小結與展望

PNF 是一種由多種病原菌共同感染，造成局部組織壞死的急危重型感染性疾病。手術徹底清創引流是當務之急，即使術后應用抗生素、維持電解質平衡、營養支持、換藥及積極治療原發病等對癥治療，仍存在創口愈合時間長、術后疼痛、感染等問題。在術后促愈治療上，西醫在促進創面愈合上具有一定的優勢，包括負壓創面治療、高壓氧治療及蜂蜜療法等。負壓創面治療通過腸造瘺等糞便管理減少糞便對創面的污染，可減少換藥次數及疼痛，減少創面暴露，促進創面引流及愈合。高壓氧治療是通過增加組織含氧量，促進細胞和組織血管的再生，抑制需氧菌的生長，降低死亡率。蜂蜜療法是利用其抗菌性達到清創、創面愈合的目的。盡管現代醫學的治療手段可降低死亡率，但仍存在一定的局限性。負壓引流管因堵塞需多次更換，且腸造瘺可能會伴隨出現相關并發癥，如造口回縮、缺血壞死、造口狹窄等[35]。高壓氧治療對醫院設備要求較高，治療費用昂貴，且其臨床應用仍存在爭議[36]。蜂蜜療法用于治療PNF 的臨床報道較少，其臨床療效需要進一步研究。因此，目前在加速創面愈合的治療上仍需要行之有效的治療方法。

PNF 同中醫的“爛疔”“脫囊”等疾病癥狀相似，中醫可從整體出發，充分考慮患者癥狀、體征、創面情況等方面因素，發揮術后“緩則治其本”的優勢，將扶正與祛邪相結合[37]。采用辨證論治，內服外敷相結合，從而達到術后促愈的目的。早期中醫藥介入可在一定程度上改善患者癥狀，促進術后恢復。中西醫結合治療是治療PNF 術后方法之一，既可以發揮中醫藥特色，又能利用現代醫學技術，實現兩者的創新性結合。但目前仍存在術后瘢痕影響創面愈合、中藥劑量和療效需要進一步大樣本研究、負壓創面治療的技術有待改良及中西醫結合治療相結合的方式上沒有特定的模式等問題，因此未來PNF 術后促愈研究要重視中西醫結合，開展多中心、大樣本的臨床對照實驗，形成中西醫分期治療的診療方案，尋找中西醫結合的最優解。