疏肝之法在肛門墜脹治療中的臨床運用

鄭鑫濤 唐智軍

1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南長沙 410208；2.湖南省常德市第一中醫醫院肛腸科，湖南常德 415000

肛門墜脹，是現在肛腸科臨床診治患者中常見的一種患者自述癥狀，多有患者就診時就一種單獨的癥狀，即肛門墜脹不適，多表現為肛門空墜不適，或便意感明顯但無排便等等[1]，且這類患者日漸增多，在其治療方面，中西醫治療多以臨床經驗為主，特別是中醫治療方面，雖有研究認為其有一定的優勢，但目前為止并沒有系統且完善的治療標準，在此情況下，唐智軍教授通過長期臨床診治肛門墜脹的經驗，認為肛門墜脹的中醫病因以肝郁、氣虛、濕熱、血瘀為主，但除了肝郁氣滯引起的肛門墜脹之外， 臨床中不難發現，以其他病因為主的肛門墜脹患者也多伴有肝臟所主之癥狀，因此，結合臨床實踐中的運用，唐智軍教授認為在肛門墜脹患者的治療中，合理運用疏肝之法可取得更加理想的效果。

肛門墜脹，是肛腸科患者常見的一種臨床表現[1]，對于肛門墜脹患者的病因及治療已經有很多學者探索在先，但肛門墜脹的治療亦難亦簡，簡單時，一些肛周原發病引起的墜脹， 對癥處理后可能就完全好轉；困難時，輾轉多處治療也不見療效，因此，對于肛門墜脹的病因及治療的探索從未停止。本文現基于唐智軍教授的觀點、 經驗并結合典型病例分析闡述如下，旨在進一步深入探討疏肝之法在肛門墜脹治療中的臨床運用思路。

1 中西醫對于肛門墜脹的認識

1.1 西醫

肛門墜脹的發病原因及治療，從西醫方面來說主要病因包括常見肛腸疾患，比如肛乳頭肥大、結直腸息肉等；或如腰椎間盤突出等壓迫性疾患[1]，對于此類有明確原發病因引起的肛門墜脹，多在原發病治療后好轉； 也有考慮痙攣性疾病如恥骨直腸肌綜合征、盆底失弛緩綜合征等等[2]，對于此類患者，其治療有生物反饋治療等等[3]；還有部分肛門墜脹考慮手術等原因引起[4]。 除此之外，部分沒有明確病因的，西醫認為可考慮肛門直腸神經官能癥[5]，有研究認為其病因可能和心理因素等有關[6]，對于此類患者，西醫多以安慰治療為主[7]。但是對于肛門墜脹的治療，西醫治療有時可能沒有能取得令患者滿意的效果。

1.2 中醫

中醫學認為肛門墜脹與傳統醫學中的“后重”相類似，對于其病因病機的描述，有如清代唐容川《血證論》中描述曰：“魄門之病，有由中氣下陷，濕熱下注者；……乃大腸之滯與各臟腑相連之義也”[8]，認為肛周常見疾病的病因與臟腑功能失調有著密切的關系；有《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》：“后重者，肛門重墜……后重有虛實之異，實為邪實下壅，虛為氣虛下陷……治后重者，有行氣升補之殊，虛實之辨，不可不明”[9]，認為肛門墜脹的病因有虛實之分。 臨床上對于肛門墜脹的辨證論治，大量的中醫專家學者提出了各自的觀點，但目前并沒有一個系統且完善的標準來對其進行診治，現臨床對于肛門墜脹病因的闡述，多以濕熱、氣虛為主[10-13]，亦有學者認為肝郁氣滯也是肛門墜脹的常見病因[14]，部分學者認為血瘀也是常見的一種病因，以血栓性外痔及多數肛周疾患術后引起的肛門墜脹為主[4]。 現臨床治療肛門墜脹者，多從氣虛及濕熱論治為主， 因此， 對于肛門墜脹的中醫辨證論治，目前雖沒有系統且完善的標準，但主流方向卻有跡可循。

2 唐智軍教授運用疏肝之法的思考之源

唐智軍教授通過長期臨床觀察，發現以肛門墜脹為主要表現的患者， 只有少部分患者會病后即診，相對較多的患者都會在肛門墜脹難以忍受時才會就診，且相關研究表明肛門墜脹的發病年齡多在40～60 歲，女性多于男性[15]，此年齡段的女性患者，多處于圍絕經期，情緒多有不穩定者，因此，在臨床治療中可發現多數肛門墜脹患者都有不同程度的情志異常，表現為焦慮、擔憂、急躁易怒等等，而這一常見的臨床表現也是疏肝之法治療肛門墜脹的主要啟迪因素之一。

從中醫藏象學說而言，肝之一臟的主要生理功能為主疏泄、主藏血。肝為剛臟，主升主動，喜條達，即描述了肝主疏泄這一功能，肝主疏泄的主要表現在兩方面：一是暢達情緒與精神；二是調控氣機活動。 因此，對于肛門墜脹伴有情志異常等表現的患者，可考慮從肝而論治之，因為肝的疏泄正常與否和情志的異常與否是相關的，肝主疏泄的功能異常可能會導致情志不暢，而情志異常也可能會導致肝失疏泄[16]。 再有《知醫必辨》有言：“人之五臟，惟肝易動而難靜。……惟肝一病，即延及他臟……治病能治肝氣，則思過半矣”[17]，認為無論是肝病為主或他臟為主， 治病應考慮到治肝。 故在長期的臨床實踐中，唐智軍教授考慮在肛門墜脹患者的治療中運用疏肝之法。

3 唐智軍教授對本病的病因病機認識及治療經驗

3.1 肝郁氣滯為主之肛門墜脹

肝主疏泄，調控全身氣機活動，暢達情志，而肝失疏泄，則全身氣機運行不暢，氣為血之帥，氣滯則血不行，氣血失和，久之則滯結于肛門，引起肛門墜脹不適，對于肝郁氣滯引起的肛門墜脹患者，治療當以疏肝解郁行氣，常用藥物以柴胡為主，柴胡歸肝膽等經，辛行苦泄，性善條達肝氣，疏肝解郁，再輔以陳皮、枳實、厚樸、川楝子、郁金等具疏肝理氣之藥，或輔以白芍、當歸等養血柔肝之品，共達疏肝理氣之效，方藥以柴胡疏肝散加減為主。

3.2 脾氣虛弱為主之肛門墜脹

在中醫理論中， 脾的一大生理功能是主升清，主運化，是人之一身氣機升和降的重要樞紐，這一功能對維持人體各臟器的有序位置有著重要的作用，而脾氣虛弱，升提乏力，則可導致肛門墜脹不適。對于以脾虛為主的肛門墜脹，其治療當以補脾為先，方選補中益氣湯加減，常用藥以黃芪、白術、黨參、當歸、茯苓、陳皮、升麻、柴胡等為主，而在中醫理論中，肝與脾的關系密切，有學者研究《素問·寶命全形論》中“土得木而達”，強調木土之間克而為用的關系，認為治肝不忘理脾，補脾不忘疏肝[18]。 故而在臨床觀察中不難發現，長期肛門墜脹的患者， 其臨床表現多有肝郁之象，直觀表現之一是情志上的異常， 多以焦慮憂思為主，故對于脾虛為主的肛門墜脹患者， 若伴有肝臟所主之癥，其治療在益氣補脾之余，可輔以疏肝之法。

3.3 腸道濕熱為主之肛門墜脹

腸道濕熱下注會引起肛門局部的氣血不和，從而導致經絡受阻而引起肛門墜脹， 且從另一方面而言，肛門墜脹一主要病因為肛腸疾患如結直腸息肉等，這類疾患的病因多以腸道濕熱為主[19]，故有濕熱為肛門墜脹主要病因之論，其治療則以清濕熱為主，方以黃連解毒湯加減，常用藥以黃芩、黃連、黃柏、葛根、苦參、銀花、薏苡仁等為主，而從肝與大腸的關系而言，有學者研究認為大腸經與肝經共同環繞口唇，兩經相通，內部通過臟腑氣血經脈網膜中相連的實質絲管而溝通，二者相互影響，腸道功能失調會波及肝，肝臟功能失司可波及腸[20]。 因此，腸道濕熱蘊結可導致肝失疏泄，而肝失疏泄，全身氣機不暢，血液及津液運行不暢，又易內生痰濕，飲停大腸，致腸道濕熱而生。 故對于以濕熱為主，伴有肝臟主癥狀的患者，其治療可在清腸道濕熱的基礎上，輔助以疏肝之法。

3.4 淤血阻滯為主之肛門墜脹

此類多考慮肛周術后引起，有學者認為術后肛門墜脹者，可能與術后吻合釘殘留或手術本身刺激等因素有關[12]，從中醫而論，肛周皮肉受金刃所傷、異物殘留，致經傷絡損，經絡損傷則局部氣血運行不暢，瘀滯于肛門，不通則痛，從而引起肛門墜脹疼痛不適，而血的正常運行依賴于兩種力， 即氣的推動力和固攝力，氣行則血行，而肝主疏泄，調暢全身氣機，是血液正常運行的重要因素之一，故對于術后導致肛門墜脹考慮血瘀引起的患者，其治療可在活血止痛之時輔以疏肝之法，常用藥有皂角刺、川芎、三七、當歸、白芷、延胡索等活血止痛之品，配合枳實、厚樸、川楝子、郁金等理氣藥。

4 典型病例

患者，女，55 歲，2020年10月11日因“反復肛門墜脹疼痛不適1年，加重4月”就診于湖南省常德市第一中醫醫院，就診時患者肛門墜脹明顯，伴肛門疼痛不適，大便排出不暢，每次排便約30 min，小便較頻，精神欠佳，憂慮過甚，食納欠佳，睡眠欠佳，無明顯其他不適。舌質淡，苔薄白，脈細弦。肛查：指診見直腸下段松弛繞指，肛門括約肌松弛，未捫及明顯硬結腫塊。 患者既往有“甲減”“高血壓病”“冠心病”病史，考慮患者臨床癥狀較重，故囑患者住院治療，主要診斷考慮肛門墜脹。 中醫辨證為脾氣虧虛兼有肝氣郁結。結合患者臨床表現，辨證予補中益氣湯和逍遙散加減口服以益氣升提，疏肝解郁，處方如下：黃芪30 g，黨參15 g，當歸12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，白術15 g，升麻8 g，柴胡15 g，枳殼10 g，白芍12 g，生姜6 g，郁金12 g，火麻仁12 g，延胡索12 g，白芷12 g。 5 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服用。

2020年10月17日，患者住院期間規律服藥、作息及飲食，患者肛門墜脹較前緩解，每次持續約數小時，站立時及便時明顯，大便情況較前改善，肛周疼痛好轉，食納可，患者長期肛門墜脹，平素憂慮過甚，精神睡眠情況仍欠佳， 故在上文處方基礎上予去火麻仁、延胡索、白芷，加川楝子12 g，酸棗仁10 g，7 劑，繼續口服。

2020年10月24日，患者肛門墜脹程度較前好轉，每次持續時間較前減少，多3～5 小時，無明顯肛門疼痛，大便排出情況較前好轉，精神睡眠情況較前明顯改善，故予患者辦理出院，出院帶藥在上文處方基礎上去枳殼，加太子參15 g，14 劑，繼續口服，囑患者行提肛運動，繼續規律飲食，保持大便通暢，調暢情志，后患者復診1 次予原方，14 劑，繼續口服，服完后未再就診，電話隨訪訴雖仍有肛門墜脹，但不影響正常生活。

按語：患者年老體弱，脾胃虛弱，脾氣不行，運化失司，托舉無力，故見肛門墜脹，脾失健運，清陽不升，從而導致肝失疏泄，故見情志不暢，憂慮過甚，從而加重肛門墜脹癥狀，結合舌脈象，辨證當為脾氣虧虛證兼肝氣郁結。故治宜益氣升提，疏肝解郁，方以補中益氣湯加減為主，輔以逍遙散加減，方中重用黃芪補中益氣升提為君，黨參、白術、陳皮、茯苓健脾益氣，當歸補血養血，升麻、柴胡有升陽舉陷之功，柴胡配合枳殼、白芍以起疏肝理氣之效，郁金加強行氣解郁之功，生姜護胃，火麻仁通便，延胡索、白芷理氣止痛。 后大便及疼痛好轉，二方故去火麻仁、延胡索及白芷，加用川楝子加強行氣解郁之效， 加入酸棗仁以養心安神。三方時患者情志較前改善，原方基礎上去枳殼，加太子參益氣養胃生津，以起調養之功。

5 小結

肛門墜脹不是一種單獨的疾病，就決定了其目前沒有規范診治方案的現狀，而通過長期臨床中的觀察及結合相關文獻研究，唐智軍教授總結了肛門墜脹患者的病因以肝郁、氣虛、濕熱及血淤為主，但在長期臨床觀察中可以發現，除肝郁氣滯為主之外的肛門墜脹患者，臨床表現多伴有肝之所主的癥狀，因此，唐智軍教授在臨床實踐中，從肝主疏泄這一主要生理功能方面出發，發現在肛門墜脹患者的治療中合理運用疏肝之法，或主治，或輔治，可取得理想的治療效果，值得臨床借鑒應用。