妊娠期糖尿病婦女產后自我管理的研究進展

胡 榮 郭洪花 李 彤 張彩虹

海南醫學院國際護理學院，海南?？?571199

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次發現因葡萄糖不耐受而引起的血糖升高[1]。不僅增加了近期不良妊娠結局的風險，還增加母嬰遠期2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、心血管疾病、胰島素抵抗等代謝性疾病的患病風險[1-2]。研究顯示，與非GDM 婦女比較，有GDM 病史的婦女未來患T2DM 的風險高出近10 倍[3]。分娩11 年后，糖代謝異常發生率約達52.2%[4]。盡管如此，大量研究顯示，T2DM 等代謝性疾病可通過GDM 婦女產后長期的自我管理來預防或推遲發生[5-6]。然而大部分GDM婦女為了胎兒健康與安全，在孕期能夠積極堅持自我管理來控制血糖，但分娩結束后自我管理的依從性較孕期明顯降低[7]。因此，為改善GDM 婦女產后轉歸，預防與延緩T2DM 等疾病的發生，現將GDM 婦女產后自我管理的研究進展綜述如下：

1 GDM 婦女產后自我管理內容

GDM 婦女產后自我管理的內容標準目前尚未統一，本研究通過綜合GDM 臨床護理實踐指南[8]、中國T2DM 防治指南[9]及其他相關指南中的產后隨訪與管理[10-11]，總結與提煉出以下自我管理內容。

1.1 母乳喂養

母乳喂養方式與時間與GDM 婦女的產后轉歸關系密切，可有效改善葡萄糖代謝情況。一項前瞻性研究顯示[12]，GDM 婦女產后母乳喂養時間與T2DM 發病風險呈負相關，其喂養時間越長罹患T2DM 的危險比越低；Gunderson 等[13]客觀評估母乳喂養方式與血糖、胰島素及糖耐量間的關系，結果發現，與喂養方式為純配方奶和以配方奶為主的GDM 婦女比較，純母乳喂養和以母乳喂養為主者未來發生糖代謝異常與T2DM 的發病率更低（P=0.02）。由此，哺乳時間越長、喂養方式為純母乳喂養的GDM 婦女，未來發生T2DM的概率可能會更低。但有研究發現[14]，由于GDM 婦女產后缺乏母乳喂養支持導致母乳喂養時間不但沒有增加，反而比非GDM 婦女更短。因此，鑒于母乳喂養對GDM 母嬰的益處，助產士和醫務人員應鼓勵GDM婦女采取母乳喂養，并定期提供母乳喂養支持，以延長母乳喂養時間。

1.2 血糖篩查

定期進行血糖篩查可以早期發現糖尿病前期和T2DM，并促進GDM 婦女提前進行有效預防與干預，從而降低T2DM 與并發癥的發生風險，減少醫療經濟負擔。目前各國指南對產后血糖篩查方式與篩查時間并未統一。其中大部分指南建議GDM 婦女在產后6～12 周采取75 g OGTT 進行糖尿病篩查[8-10]，但英國NICE 指南[11]建議在產后6～13 周行空腹血糖測試即可。雖然大部分指南建議GDM 婦女在產后6～12 周進行糖尿病篩查，但并沒有明確的依據表明在產后哪個時間段進行血糖監測效果最佳，也未明確采用空腹血糖或OGTT 對GDM 婦女進行糖尿病篩查更合適。因此，未來研究亟須進一步探討產后糖代謝異常轉歸情況與不同血糖篩查方式在確診糖尿病的可靠性與經濟效益分析，進而確定最佳的血糖篩查時間，以提高糖尿病診斷的靈敏度，節省醫療開支。

1.3 健康的生活方式

健康的生活方式[6,15-16]主要包括合理飲食（如低碳水化合物、低糖、富含植物蛋白和高纖維的飲食）、適當運動（每周進行≥150 min 中等強度運動）與體重控制（應下降原有體重≥7%）。而產后生活方式干預是GDM 婦女預防T2DM 的成功手段，其有效性也得到了驗證。Ratner 等[17]對GDM 婦女通過為期3 年的隨機干預試驗發現，以體重減重7%和每周≥150 min 的運動鍛煉為目標的生活方式干預計劃降低了53%的T2DM 發生率。天津GDM 預防中心[18]根據GDM 婦女體重指數制訂運動的時間與強度、飲食攝入計劃及體重控制目標，干預2 年后明顯改善了產后糖代謝與胰島素抵抗，但其效果在干預期間最顯著，在干預結束后效果開始呈減弱狀態。因此，有GDM 病史的婦女應長期堅持健康的生活方式，從而使改善糖代謝與T2DM患病風險的效果達到最佳。此外，GDM 婦女產后體重變化幅度與T2DM 發生率呈正相關，有研究報道當體重指數變化在（-1.8±1.1）kg/m2、（-0.2±0.3）kg/m2和（1.6±1.2）kg/m2時，T2DM 發生率分別為8.6%、12.6%和16.9%（P ＜0.01）[19]。因此，提示醫務人員對于超重或肥胖者，應鼓勵GDM 婦女通過均衡飲食和適當運動合理管理產后體重。然而有研究發現[6]，以短期生活方式干預為特點的研究對預防T2DM 均無明顯效果，這可能與干預時間過短、GDM 婦女產后發生T2DM的時間規律有關。由此可見，今后的研究需要關注生活方式干預時長與時間節點，為預防與延緩T2DM 制訂生活方式干預提供最佳依據。

綜上，堅持母乳喂養、定時進行血糖篩查、健康飲食、適當運動與控制合理體重是GDM 婦女產后預防與延緩T2DM 發生的重要內容[6,8-12]，而其中大部分內容正是糖尿病或糖尿病前期患者自我管理的主要內容[20-21]。提示GDM 婦女產后自我管理內容大部分可能與之相似，但也具有自己的特色，比如堅持母乳喂養。

2 GDM 婦女產后自我管理的影響因素

2.1 社會人口學特征

多項研究顯示，GDM 婦女產后自我管理與經濟狀況、常住地、工作性質、文化程度等社會人口學特征具有相關性。收入較低、居住地為鄉鎮、工作繁忙的GDM 婦女易受經濟水平、地址、時間限制的影響而不進行產后血糖篩查[22-23]。一部分GDM 婦女因受經濟條件限制，為減少家庭經濟負擔，只能選擇經濟實惠且易充饑的高碳水化合物等食物（如土豆）[24]。文化程度是母乳喂養的保護因素，文化程度越高，母乳喂養知識水平越高，可能是文化程度較高的GDM 婦女獲取知識較積極、途徑更廣、學習母乳喂養知識能力較強[25]。由此提示產科工作者應將收入較低、居住地為鄉鎮、工作繁忙、文化程度較低的GDM 婦女列為產后自我管理的重點宣教人群，對其進行深入和系統的健康教育，以提高產后自我管理。

2.2 T2DM 的風險認知水平

對T2DM 疾病相關信息的了解程度是GDM 婦女產后堅持自我管理的促進因素。研究發現[26]，具有糖尿病家族史的GDM 婦女，疾病風險認知水平較高，對未來發展為T2DM 需長期使用胰島素的擔憂和并發癥的恐懼，促進了GDM 婦女在產后改善自身行為和生活方式以預防T2DM。而T2DM 的風險認知水平較低者，認為GDM 只是妊娠期間生理性血糖升高，并不會對未來健康構成威脅，在分娩后即可恢復正常，導致產后參與自我管理的主動性極差[27]。因此，加強GDM婦女對T2DM 疾病危害與并發癥的認識，并進行認知行為干預以提高產后自我管理水平極其重要。

2.3 社會支持情況

家庭與朋友對GDM 婦女的理解、支持與鼓勵對產后自我管理至關重要，良好的社會支持促進了產后自我管理的信心，其自我管理水平也越好。Razee 等[28]對來自不同文化背景且生活在澳大利亞的GDM 婦女進行深度訪談發現，三種不同國家背景的婦女均顯示，產后有家庭成員和朋友的支持是她們預防T2DM的強大動力，由此說明無論何種文化背景的GDM 婦女在產后自我管理時均希望得到有效社會支持。在社會支持中，GDM 婦女認為只有伴侶在產后積極參與照顧孩子的任務[28]、了解健康生活方式對預防T2DM 的益處[26]、家人提供關心鼓勵等情感支持及行動支持[29]，才有精力和時間關注自身健康情況以及在產后堅持遵循糖尿病飲食與運動鍛煉。由此可見，社會對產后GDM 婦女精神上的支持、行動上的幫助對婦女產后進行自我管理意義重大，但目前國內社會支持相關領域的研究較少，值得學者們進一步關注。

2.4 產后衛生保健服務

醫務工作者在產后提供的護理與保健服務，是GDM 婦女產后采取自我管理的重要保護因子。Parsons 等[30]通過深度訪談發現，孕期的嚴格護理與治療和產后的護理缺失形成鮮明比較，導致GDM 婦女誤認為疾病風險已經結束，從而未按時進行血糖篩查。同時，醫務人員未及時提供產后預防T2DM 的具體信息和建議，也是GDM 婦女未改善生活方式的主要原因[26]。有報道指出，產后血糖恢復正常導致GDM 婦女不再關注產后門診復診、血糖監測與預防T2DM 等健康行為，但會重點關注嬰兒的疫苗接種與生長發育監測[11]。因此，醫務人員將產后隨訪與兒童的疫苗接種和常規保健計劃聯系起來，同步加強產后服務與預防T2DM 的宣教，有可能是促進GDM 婦女產后自我管理的有效策略。

3 國內外GDM 婦女產后自我管理的現狀需進一步研究

目前國內外對GDM 治療和管理策略主要集中在妊娠和分娩期間的規范化血糖管理對妊娠結局的短期影響，而較少關注GDM 人群產后甚至更長遠的風險[1]。有學者提出，GDM 婦女孕期自我管理應持續到產后甚至終生，以預防與延緩T2DM 的發生[5]。因此，了解GDM 婦女產后自我管理現狀是目前的首要任務。然而回顧國內外相關研究發現，國外對GDM 婦女產后血糖篩查、母乳喂養及生活方式等方面的探討主要以質性研究為主，而我國僅少數學者從產后血糖篩查、母乳喂養等單方面探討了相關現狀，缺少產后自我管理現狀的系統報道。由此，亟待進一步研究與探討GDM 婦女產后自我管理的現狀及影響因素，為GDM 婦女產后自我管理干預方案提供借鑒。

4 提高GDM 婦女產后自我管理的方法

目前，相關學者提高GDM 婦女產后自我管理的方法以電話隨訪、短信提醒與微信互動為主，還有少數采用多學科團隊合作的綜合模式進行干預，雖然取得一定的成效，但仍需進一步提升GDM 婦女產后自我管理水平。

王婷等[31]采取持續性健康干預模式，通過不定時的電話與“糖友論壇”微信群互動策略強化產后健康干預效果，在干預6 個月后采用糖尿病自我行為管理量表進行調查發現，干預后的GDM 婦女自我管理能力明顯提高。朱慶賢等[32]通過微信群互動與一對一答疑模式協助GDM 婦女強化產后自我管理宣教，干預后利用密西根糖尿病管理量表進行評估發現，干預組產后42 d 自我管理水平明顯高于對照組。少數研究還采取了社區與醫院聯合的綜合性家庭服務，由全科、內分泌科、公共衛生、營養科、健康管理科5 個?？漆t師組成的“五師共管”團隊服務模式，能夠明顯改善GDM 婦女的自我管理水平，其產后3 個月與產后6 個月堅持均衡飲食、規律運動與定期監測血糖的比例更高[33]。雖然上述研究結果均取得了一定的成效，但也存在一些局限。①干預時間較短：以干預至產后6 個月以內為主。而預防T2DM 是一個長期堅持的過程，未來可通過長時間的分階段的前瞻性研究進行調查GDM 婦女產后自我管理情況，從而為制訂長期有效的自我管理方案提供參考。②評估產后自我管理水平的方法針對性不強：采用糖尿病自我行為管理量表和密西根糖尿病管理量表評估GDM 婦女產后自我管理水平，其信效度有待進一步研究。另外，用產后堅持均衡飲食、運動和定期監測血糖的例數作為自我管理指標的評價方法過于簡單，主觀性與不確定性較強。由此，未來亟待開發一個適用于GDM 產后自我管理能力的針對性、特異性評估量表。

《“健康中國2030”規劃綱要》指出，為推進健康中國建設，要堅持以預防為主，營造一個綠色安全的健康環境，從而減少疾病發生。因此，為改善GDM 婦女產后轉歸，長期堅持產后自我管理對預防與延緩T2DM 等代謝性疾病至關重要。而產后自我管理影響因素復雜，未來可通過改善影響因素來提升自我管理。但需注意的是，在注重提高自我管理干預方案的同時，還應結合GDM 婦女產后特點制訂具有針對性的自我管理評估工具，使得改善GDM 婦女的預后效果更佳，生活質量更有保障。