肝硬化消化道出血院內(nèi)感染的影響因素及預(yù)防

盧素琴，李向紅

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

肝硬化是一種常見的臨床慢性肝臟疾病，肝硬化消化道出血具有發(fā)病急、病死率高的特點[1]。肝硬化肝功能分級標準為B-C級(Child-Pugh B-C)患者的肝臟處于失代償期，患者抵抗力弱，極易發(fā)生消化道感染。消化道出血使患者丟失大量免疫因子，造成腸道菌群移位，同時由于失血，患者的抵抗力進一步被削弱，大幅增加了控制感染的難度[2]。有資料顯示[3]，肝硬化早期出血患者中并發(fā)細菌感染者占35%～66%，發(fā)病后病情難以控制，病死率高達66.0%。因此，有必要深入探討肝硬化消化道出血院內(nèi)感染的影響因素，提前預(yù)防、減少感染及再出血風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年4月收治的肝硬化消化道出血患者120 例，另選取同期肝硬化無消化道出血患者120 例。病例納入標準：所有患者均符合第7版內(nèi)科學(xué)中肝硬化的診斷標準，入院主訴為黑便或嘔血；電子計算機斷層掃描(CT)、胃鏡及核磁共振成像(MRI)檢查證實存在胃食管靜脈曲張；入院時血尿、大便、腹腔積液常規(guī)及胸片均提示無異常，且入院前14 d內(nèi)無抗生素使用史。

排除標準：近期免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素使用史、免疫功能缺陷、入院時已經(jīng)感染及臨床資料不完整性者。

院內(nèi)感染的診斷標準：體溫>38 ℃，白細胞總數(shù)>11.0×109/L，腹腔積液、血尿及痰細菌培養(yǎng)均為陽性；胸部X線片提示肺部感染。再出血的診斷標準：黑便或嘔血，心率增加超過20 次/min或收縮壓降低超過20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。所有患者及家屬知曉本研究，我院倫理委員會批準實施本研究。

1.2 分組方法

研究采用回顧性臨床分析法，對患者的實驗室檢查以及影像學(xué)資料進行分析。首先對肝硬化消化道出血病例和肝硬化消化道無出血病例的感染情況進行分析；然后，在肝硬化出血患者內(nèi)進一步比較感染組和未感染組、再出血組和未出血組在年齡、白細胞、Child-Pugh B-C級等方面的差異；最后，分析抗生素使用對肝硬化消化道出血組感染及再出血的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 院內(nèi)感染情況分析

120 例肝硬化消化道出血患者中，26 例出現(xiàn)院內(nèi)感染(21.7%)，其中8 例呼吸道感染，7 例腹膜炎，7 例發(fā)熱(原因不明)，1 例尿路感染，1 例腸道感染，2 例其他感染；120 例肝硬化無消化道出血的患者中，僅有8 例發(fā)生院內(nèi)感染(6.7%)。肝硬化消化道出血患者的感染率高于無出血患者(χ2=11.102，P<0.001)。院內(nèi)感染并發(fā)院內(nèi)再出血9 例，其中，6 例先出血后感染，3 例先感染后出血。

2.2 肝硬化消化道出血患者感染率影響因素分析

肝硬化消化道出血患者醫(yī)院感染率與白細胞、Child-Pugh B-C級、主要癥狀、使用抗生素情況及再出血率關(guān)系密切(P<0.05)(見表1)。

表1 肝硬化消化道出血感染組與非感染組一般資料比較

2.3 肝硬化消化道出血患者院內(nèi)再出血影響因素分析

肝硬化消化道出血患者再出血與年齡、白細胞、Child-Pugh B-C級及院內(nèi)感染率密切相關(guān)(P<0.05)(見表2)。

表2 肝硬化消化道出血患者院內(nèi)再出血影響因素分析

2.4 抗生素使用對肝硬化消化道出血患者院內(nèi)感染與再出血的影響

抗生素使用與院內(nèi)感染率密切相關(guān)(P<0.05)，與再出血沒有顯著關(guān)系(P>0.05)(見表3)。

表3 抗生素組與非抗生素組一般資料比較

3 討 論

門脈高壓會損傷腸黏膜屏障，致門體分流，增加通透性，再加之腸菌移位、菌群失調(diào)及肝硬化免疫功能紊亂等因素使肝硬化患者極易發(fā)生感染。已有研究指出[4-6]，肝病嚴重性與消化道出血是院內(nèi)感染的影響因素，其可能作用機制為肝硬化患者腸道菌群失調(diào)與消化道出血并發(fā)，導(dǎo)致其腸腔積血，為菌群繁殖營造了良好條件，因而小腸中的革蘭陰性桿菌進入定植或經(jīng)由腸壁進入腹腔中大量繁殖，誘發(fā)感染。

本研究結(jié)果表明，肝硬化消化道出血院內(nèi)感染發(fā)生率為21.7%，無出血者院內(nèi)感染率為6.7%，前者顯著高于后者，即出血會導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。同時，院內(nèi)感染嘔血率明顯高于黑便率，提示在院內(nèi)感染危險因素評估中，可考慮將消化道大出血作為高危因素。

Child-Pugh分級也是院內(nèi)感染的重要影響因素，可能與內(nèi)毒素血癥和菌群移位等相關(guān)[7-8]。有研究指出[9-10]，肝硬化并發(fā)感染中靜脈曲張出血同樣為高危因素，但這一結(jié)論仍需更多研究來證實。在本研究中，肝硬化消化道出血患者院內(nèi)感染率與Child-Pugh B-C級、嘔血有關(guān)(P<0.05)，這表明Child-Pugh分級高、嘔血的患者為院內(nèi)感染的高風(fēng)險人群。白細胞水平是衡量院內(nèi)感染發(fā)生的實驗室指標。有研究指出[11-12]，在肝硬化急性出血早期預(yù)防性給予抗生素，能有效降低院內(nèi)再出血率與感染率，本研究的結(jié)果也再次印證了這一點。在本研究中，肝硬化消化道出血患者院內(nèi)感染發(fā)生率與白細胞水平密切相關(guān)(P<0.05)，且抗生素使用組與非抗生素使用組白細胞水平及院內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明預(yù)防性使用抗生素可有效降低院內(nèi)感染發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)高齡患者更易發(fā)生再出血，這可能是因為伴隨著年齡增長，患者的免疫功能下降，且可能同時患有多種慢性基礎(chǔ)疾病，使再出血更易發(fā)生。在本研究中，肝硬化消化道出血患者院內(nèi)感染并發(fā)院內(nèi)再出血9 例，其中6 例先出血后感染，3 例先感染后出血，受樣本量局限，本研究難以對二者的因果關(guān)系進行分析，但無論感染誘發(fā)出血還是出血誘發(fā)感染，預(yù)防性使用抗生素都可減少并發(fā)癥與不良事件風(fēng)險。