兒童腺樣體和扁桃體術后出血分析及護理對策〔1〕

楊婷君，黃文靜，劉麗盼，黃巧玲

(深圳市耳鼻咽喉研究所，深圳市龍崗區耳鼻咽喉醫院，廣東 深圳 518172)

腺樣體和扁桃體肥大可引起兒童口呼吸，造成兒童顏面部發育異常，手術是治療口呼吸的主要方法[1-3]。隨著功能性外科理念的逐步發展，內鏡手術和內鏡機器人手術的廣泛應用，經典的腺樣體扁桃體切除術也經歷了擠切、電刀、等離子、內鏡及內鏡機器人手術的發展過程，但無論如何改進手術器械及手術方式，安全性是永恒不變的主題[4-5]。出血是腺樣體和扁桃體手術較嚴重的并發癥，出血率為2.9%～15.5%[6-7]。為減少出血的發生，提高腺樣體和扁桃體手術的安全性，本研究觀察了單一中心腺樣體和扁桃體手術后的出血，分析兒童腺樣體扁桃體切除術后出血的主要原因，從護理角度探討預防出血和出血后的對策，以期為減少出血提供更多幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年1月腺樣體扁桃體手術患者2 794 例，其中男1 726 例，女1 068 例，年齡2～11 歲。所有手術均在全麻下進行，用動力系統切除腺樣體，電刀切除扁桃體，雙極電凝止血。本研究方案經醫院批準。根據赫爾辛基宣言關于人體研究的原則，向每位患兒家屬解釋了該研究的性質，取得了患兒家屬的同意，并簽署知情同意書。

1.2 入選與排除標準

入選標準：年齡2～12 歲；無其他伴發疾病；無心、肝、肺等重要臟器嚴重器質性病變，能耐受手術；手術方式為腺樣體扁桃體切除；由能熟練開展腺樣體和扁桃體的醫生完成手術。排除標準：非兒童患者；伴發其他疾病；伴有心、肝、肺等重要臟器嚴重器質性病變，不能耐受手術者。

1.3 觀察指標

觀察出血時間、出血部位，分析出血原因，給予相應處理。觀察時間為術后2 周。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0系統軟件進行統計學分析。計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 出血并發癥

兒童腺樣體扁桃體手術2 794 例，術后出血22 例(0.79%)，其中原發性出血3 例(0.11%)，繼發性出血19 例(0.68%)。22 例出血患者中，年齡2～4 歲3 例(13.63%)，>4～11 歲19 例(86.36%)；出血時間1～4 d者3 例(13.63%)，>4～14 d者19 例(86.36%)；右側出血10 例(45.45%)，左側出血7 例(31.82%)，不明部位出血5 例(22.73%)；吃硬質滋補食物出血10 例(45.45%)，白膜較厚、口臭出血7 例(31.82%)，術中止血不徹底4 例(18.18%)，泡澡1 例(4.55%)。

2.2 出血原因分析及處理

出血原因：22 例出血患兒中，手術技巧引起出血4 例(術中止血不徹底4 例)，術后管理不當引起出血18 例(吃硬質滋補食物出血10 例，白膜較厚、口臭出血7 例，泡澡1 例)。相關因素分析顯示，術后出血與手術技巧、術后管理密切相關(P<0.05)。處理措施：自行回家3 例(13.64%)，留觀補液8 例(36.36%)，血液檢查、冰鹽水漱口6 例(27.27%)，壓迫止血、血液檢查和抗感染治療4 例(18.18%)，入院治療1 例(4.55%)。

3 討 論

腺樣體和扁桃體切除術是兒童耳鼻咽喉科的常見手術，主要并發癥為咽喉疼痛、發熱、脫水、耳痛和懸垂水腫，特別是術后出血，是腺樣體和扁桃體切除術常見且可能危及生命的嚴重并發癥[8-9]，嚴重出血可能需要再次住院或返回手術室。本研究觀察了2 794 例腺樣體和扁桃體切除術患兒，共發現22 例兒童術后出血，出血率0.79%。從出血時間上看，出血時間最短者1 d，最長者14 d，時間跨度較大，可見引起出血的不單純是手術技術問題，更多的是術后護理或者術后宣教沒有做實做好。22 例出血患兒中，止血不徹底4 例，占18.18%，而與護理管理相關的原因如吃硬質滋補食物導致10 例出血，白膜較厚、口臭導致7 例出血，泡澡導致1 例出血。相關因素分析顯示術后出血與手術技巧、特別是術后護理管理密切相關。護理人員要做好圍術期管理，配合醫生做好術前評估，在醫生指導下協助家長幫助患兒適當應用抗生素，手術后嚴密觀察，定期巡查，按要求做好補液和霧化，對患兒進行心理疏導，減輕患兒疼痛，指導術后飲食，重點做好術后宣教，要反復講，特別是要向患兒家屬解釋清楚，千萬不要因為溺愛孩子而給孩子吃硬質或滋補等食物，一旦發現孩子出血，要盡快盡早到醫院進行治療。應查看處理出血情況，監測生命體征，建立靜脈通道，準備冰水(含漱)，協助醫生壓迫止血；查血常規、凝血四項、肝腎功能、電解質等。保證呼吸道暢通和全身灌注壓安全穩定，一旦出現出血不能停止或有高風險出血傾向時(如動脈性出血、反復出血、血紅蛋白低、患者不配合止血等)，應留觀、急診手術或住院治療，必要時給輸血治療。及時完善護理文書書寫，協助報告不良事件，對高風險患者進行持續追蹤、心理疏導及宣教指導[10-11]。

腺樣體和扁桃體肥大引起兒童口呼吸，容易誘發患兒呼吸道和口腔疾病，影響面部的正常發育，手術是治療口呼吸的主要方法。無論如何改進手術器械及手術方式，出血是腺樣體和扁桃體手術后的常見并發癥，也是可能危及生命的嚴重并發癥。對兒童和家長術前進行心理指導和健康教育，反復觀看宣教視頻，術后嚴密觀察，指導飲食，及時發現出血，依患兒出血情況進行個體化精細護理，可以降低出血的發生，減少出血危害，減輕患兒痛苦程度，提高手術安全性。