產(chǎn)前超聲診斷胼胝體缺如胎兒的預(yù)后

黃瑞娜，陳俊雅，范麗欣，張瀟瀟

（北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034）

胼胝體發(fā)育異常根據(jù)胚胎胼胝體發(fā)育停滯的時(shí)期分為胼胝體完全缺如（CACC）、胼胝體部分缺如（PACC）和胼胝體發(fā)育不良（HCC）[1]。根據(jù)有無合并其他結(jié)構(gòu)異常分為孤立性和非孤立性胼胝體發(fā)育異常[2]。一般人群中胼胝體缺如發(fā)生率為0.01%～0.7%[3-6]，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩人群中占2%～4%[3，7]。近年隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，產(chǎn)前診斷胼胝體缺如的準(zhǔn)確率大大提高，人們?cè)絹碓疥P(guān)注胼胝體缺如胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。國內(nèi)外不同學(xué)者對(duì)胼胝體缺如預(yù)后情況尚有不同見解。非孤立性胼胝體缺如預(yù)后差，尤其是合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)畸形時(shí)預(yù)后更差[8-10]。但孤立性胼胝體缺如的預(yù)后存在爭議，臨床中孕婦因孤立性ACC 而放棄胎兒的情況也時(shí)有發(fā)生。因CACC 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，產(chǎn)前診斷明確，所以本研究主要對(duì)我中心產(chǎn)前診斷的CACC 患兒臨床資料、妊娠結(jié)局及嬰幼兒發(fā)育進(jìn)行回顧性分析，為CACC 的臨床咨詢及處理提供有效證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016 年1 月—2021 年10 月北京大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)前超聲提示CACC 的42 例胎兒，均為單胎，其中15 例在我院婦產(chǎn)科定期產(chǎn)檢，37 例在外院超聲檢查提示異常至我院復(fù)查。

1.2 儀器與方法

使用美國GE 公司的E10 和E8 型超聲診斷儀，經(jīng)腹使用凸陣式探頭（頻率3.5～5.0 MHz）；經(jīng)陰道使用三維掃查探頭（頻率5.0～9.0 MHz）。常規(guī)對(duì)胎兒進(jìn)行全面掃查，對(duì)疑有胼胝體缺如的胎兒進(jìn)行詳細(xì)的胎兒中樞神經(jīng)超聲學(xué)（NSG）檢查，包括顱腦橫切面、冠狀切面、矢狀切面多角度掃查，同時(shí)注意觀察胎兒有無合并其他系統(tǒng)異常。若胎兒頭位，且近期無出血、胎膜早破、先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)等危險(xiǎn)因素時(shí)，經(jīng)陰道行NSG 檢查。若胎兒臀位或先露高時(shí)，則經(jīng)腹行NSG 檢查。

CACC 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：直接征象：正中矢狀圖像無法顯示胼胝體及透明隔復(fù)合體（圖1）。

圖1 妊娠30周，經(jīng)陰道NSG 檢查，正中矢狀面箭頭所示處未顯示弧形低回聲的正常胼胝體結(jié)構(gòu)，腦溝回呈放射狀排列。 圖2～4 妊娠25周，MRI T2WI 軸位、矢狀位、冠狀位掃描胎兒胼胝體未顯示。圖2：軸位顯示雙側(cè)側(cè)腦室體部平行、分離。圖3：正中矢狀位扣帶回未顯示，腦溝呈放射狀排。圖4：冠狀位顯示雙側(cè)側(cè)腦室前角呈“牛角狀”改變（箭）。Figure 1.At 32 weeks of gestation,transvaginal NSG examination showed no normal corpus callosum structure with arched hypoecho as indicated by arrows in the midsagittal plane,and the cerebral sulcus was radially arranged.Figure 2～4.At 25 weeks of gestation,MRI scans of axial,sagittal,and coronal positions on T2WI showed no evidence of fetal corpus callosum.Axial position showed parallel and separated parts of bilateral lateral ventricles (Figure 2).The cingulate gyrus is not shown in the middle sagittal position,and the sulci is radially arranged(Figure 3).Coronal view showing bilateral “horn shaped” changes in anterior horn of lateral ventricle(arrow，F(xiàn)igure 4).

間接征象：①矢狀面腦溝回呈放射狀排列；胼周動(dòng)脈缺如，大腦前動(dòng)脈分支呈放射狀排列。②橫切面顯示透明隔腔消失；側(cè)腦室前角、體部向外展開，側(cè)腦室后角擴(kuò)張呈“淚滴狀”（≥10 mm）；第三腦室擴(kuò)張并上抬；中線位置可能出現(xiàn)無回聲的蛛網(wǎng)膜囊腫和高回聲的脂肪瘤。③冠狀位顯示兩側(cè)前角呈牛角狀。本研究42 例CACC 病例均獲取了符合診斷要求的軸位、矢狀位及冠狀位圖像。

分組：根據(jù)超聲有無合并其它結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常，將42 例CACC 胎兒分為兩組：非孤立性19例（45%）；孤立性23 例（55%）。追蹤兩組的MRI 結(jié)果，遺傳學(xué)結(jié)果、妊娠結(jié)局及嬰幼兒發(fā)育。

隨訪：以調(diào)查問卷或電話形式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為患兒出生后5～18 月齡。對(duì)出生患兒通過填寫第三版兒童發(fā)育篩查調(diào)查問卷，對(duì)其言語溝通、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)及解決問題等方面做出評(píng)分及發(fā)育評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

42 例超聲提示胎兒CACC 孕婦的平均診斷孕周為21～31（24.7±4.1）周，年齡24～41歲，平均（31.3±4.2）歲。

42 例中4 例（9.5%）失訪，34 例（81%）引產(chǎn)終止妊娠，4 例（9.5%）繼續(xù)妊娠至分娩。

2.2 兩組胎兒合并畸形、MRI 及遺傳學(xué)檢查

非孤立性CACC 胎兒19例，合并顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形14例，包括蛛網(wǎng)膜囊腫4例，Dandy-Walker 畸形2例，小腦蚓部發(fā)育不良2例，神經(jīng)元移行異常4例，腦裂畸形2例；合并顱外畸形者5例，包括心臟畸形2例，腹腔囊性回聲1例，盆腔異位腎1例，肢體異常1 例。19 例孕婦行胎兒MRI 者4例，均未有附加異常發(fā)現(xiàn)；8 例行染色體或基因檢查，未發(fā)現(xiàn)致病性異常。

孤立性CACC 胎兒23例，行顱腦MRI 者8例，均與超聲結(jié)果相同；10 例行染色體或基因檢查，均未發(fā)現(xiàn)致病性異常。

2.3 兩組胎兒妊娠結(jié)局

19 例非孤立性CACC 胎兒中終止妊娠17例；失訪2 例。23 例孤立性CACC 胎兒中終止妊娠17例；失訪2例；出生4 例。

2.4 隨訪情況

42 例孕婦中11 例行羊膜腔穿刺羊水染色體檢查，均無致病性異常；7 例行產(chǎn)前CMA 基因檢測或全外顯子檢測，均無致病性異常。

隨訪4 例出生患兒，胎兒期均為孤立性CACC，均行染色體及基因檢查，結(jié)果正常。出生后隨訪年齡分別為5 月齡、10 月齡、12 月齡、18 月齡，4 例患兒語言溝通、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、解決問題及個(gè)人-社會(huì)能力的評(píng)分均高于界值，發(fā)育均正常。

3 討論

胼胝體位于大腦半球縱裂底部，是連接雙側(cè)大腦半球最大的神經(jīng)纖維束，形成始于胚胎第12周，完成于胚胎18～20周[11-12]，故須待孕20 周后才能診斷胼胝體缺如。本組孕周均>20周，平均（24.7±4.1）周。當(dāng)超聲懷疑胎兒胼胝體缺如時(shí)，本研究進(jìn)一步采用NSG 檢查方法，進(jìn)行多切面顱腦掃查，19 例非孤立性CACC 中發(fā)現(xiàn)合并顱內(nèi)畸形14例，包括腦裂畸形、腦中線囊腫、腦溝回異常、Dandy-Walker 畸形、小腦蚓部發(fā)育異常以及神經(jīng)元移行異常等，文獻(xiàn)報(bào)道合并腦中線囊腫是Aicardi 綜合征的一種表現(xiàn)。這些中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形都是普通超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)的，所以超聲懷疑CACC時(shí)，要用NSG 檢查而不是普通超聲來進(jìn)一步確診及發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)畸形。

本研究19 例非孤立性組中孕期行胎兒顱腦MRI 者4例，均未有附加異常發(fā)現(xiàn)；23 例孤立性組中行胎兒顱腦MRI 者8例，均與超聲結(jié)果相同，說明孕期NSG 與MRI 對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估有很好的一致性，NSG 既可診斷大部分的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常[13]。當(dāng)然也與操作者的技術(shù)水平及對(duì)胎兒顱腦結(jié)構(gòu)和各種畸形的認(rèn)知程度有關(guān)。

根據(jù)有無合并其他顱內(nèi)及顱外結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常將胼胝體缺如分為孤立性和非孤立性，文獻(xiàn)報(bào)道胼胝體缺如伴發(fā)染色體異常的發(fā)生率約為17%[14]，其中13-三體、18-三體以及部分染色體結(jié)構(gòu)異常較為常見[15]。本研究中19 例非孤立性組中8 例行染色體或基因檢查，23 例孤立性組中10 例行染色體或基因檢查，均未發(fā)現(xiàn)致病性異常，可能與樣本量較小有關(guān)。

研究報(bào)道約70%以上的孤立性CACC 患兒智力及其他系統(tǒng)發(fā)育良好或達(dá)到正常值低限[16]。本研究42 例CACC 胎兒出生4例，均為孤立性。以ASQ兒童發(fā)育篩查調(diào)查問卷的形式隨訪此4 例患兒。ASQ 兒童發(fā)育篩查系統(tǒng)是一系列用以篩查和監(jiān)測1～66 月的嬰幼兒發(fā)育狀況的調(diào)查問卷表。其結(jié)果可判定該幼兒發(fā)育狀況是否和其年齡水平相符以及是否須由當(dāng)?shù)卦缙诟深A(yù)/兒童早期特殊教育機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步評(píng)估以判定是否需要特殊服務(wù)。隨訪4 例患兒的年齡范圍為5～18月，其語言溝通、粗大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、解決問題及個(gè)人-社會(huì)能區(qū)的評(píng)分均高于界值，目前均發(fā)育正常。100%的預(yù)后良好率高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與樣本量小及隨訪年齡有關(guān)。

當(dāng)前國內(nèi)對(duì)于胼胝體缺如的預(yù)后隨訪研究開展較少，導(dǎo)致符合我國國情的患兒預(yù)后信息相對(duì)缺乏。本研究中，當(dāng)胎兒明確診斷CACC 后絕大多數(shù)產(chǎn)婦最終選擇引產(chǎn)，并且由于隨訪時(shí)間短無法說明其長期預(yù)后，可能會(huì)低估胼胝體缺如對(duì)神經(jīng)發(fā)育的影響?；蛟S一些合并非中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的CACC 患兒，比如盆腔異位腎，出生后預(yù)后可能是良好的，因此，在以后的研究中還需要大樣本、前瞻性進(jìn)一步證實(shí)。一旦產(chǎn)前超聲診斷為CACC時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行系統(tǒng)超聲、MRI 及遺傳學(xué)檢查，以除外其他結(jié)構(gòu)畸形或染色體、基因異常，必要時(shí)行全外顯子測序。通過產(chǎn)前系統(tǒng)評(píng)估，明確診斷為孤立性CACC 的患兒生后發(fā)育正常的幾率很大。