超聲指標預測引產結局的研究進展

劉千祺，陳俊雅

（北京大學第一醫院，北京 100034）

妊娠晚期引產是在自然臨產前通過藥物等手段使產程發動，達到分娩的目的，是產科處理高危妊娠常用的手段之一，以避免出現因孕周繼續延長導致胎死宮內、母親子癇等多種嚴重的母胎合并癥的發生。在過去的幾十年中，臨床中為了縮短孕期而進行引產的孕婦比例逐漸增高，據相關指南統計，在高收入國家中孕婦的引產率可達25%左右，中低收入國家的引產率總體低于高收入國家，但在部分地區引產率可與高收入國家相同[1]。

目前國際國內對于宮頸成熟度的評價絕大多數采用的都是Bishop 評分。1964 年宮頸Bishop 評分首次被提出，其是一種通過簡單的陰道檢查，從而評估宮頸成熟度，以來預測自然分娩[2]。此后，因簡單易行，宮頸Bishop 評分被衍生作為預測引產成功率的一項重要指標，至今在臨床上廣泛應用。但由于宮頸Bishop 評分是一項主觀性較強的指標，其結果會因檢查者的不同而產生影響。早在1991 年Paterson-Brown等[3]開始嘗試使用陰道超聲測量宮頸的長度、寬度、內口擴展度、胎頭的位置，以及宮頸下段的厚度這7 項指標，以替代宮頸Bishop 評分來預測引產成功率。幾十年來，隨著陰道超聲技術的發展，使用陰道超聲檢查這一客觀手段來代替宮頸Bishop 評分也成為越來越多國內外專家的研究熱點。宮頸Bishop 評分從宮頸的長度、硬度、位置、先露的位置以及宮口擴張程度幾個方面綜合評價宮頸成熟度。與此相對，越來越多的研究著眼于陰道超聲檢查中宮頸長度、宮頸彈性度、后宮頸角、先露-會陰距離、宮頸內口擴張程度這幾項客觀指標，希望其可以成為預測引產成功率更加有價值的指標。

1 宮頸閉合段長度

在Paterson-Brown等[3]的研究中，宮頸長度相較于宮頸Bishop 評分而言并不是預測引產結局的良好指標。此后相繼有國內外研究對陰道超聲測量宮頸長度與引產結局之間的相關性進行探索[4-6]。1998 年2 項同時期關于宮頸長度與引產結局預測的研究，得出的結論卻有差異，其中Gonen等[5]的研究結果與Paterson-Brown 等的一致，而Yang等[6]的研究卻顯示陰道超聲測量的宮頸長度預測引產結局的效果優于Bishop 評分，并且首次提出了在超聲下宮頸長度＜3.1 cm時，使用前列腺素E2 引產的患者引產成功率更高，造成這樣差異可能是因為當時對宮頸長度的測量沒有統一的標準。2001 年Bergelin 等首次將宮頸長度的測量標準化為宮頸閉合段長度，即沿著宮頸管黏膜的回聲線，測量內口與外口之間的直線距離，如有宮頸內口呈漏斗狀時，測量宮頸管閉合部分長度[7]。之后越來越多國內外的研究開始將超聲測量宮頸閉合段長度作為代替Bishop 評分的重要指標，對引產結局進行預測。多數研究均表示宮頸長度對于引產結局的預測是有意義的[8-12]，其中部分研究認為宮頸長度可以作為一項獨立的預測指標，其效用優于Bishop 評分，并且宮頸長度＜3.0 cm時，引產孕婦潛伏期的時間明顯更短[8-10]，也有研究認為宮頸長度聯合Bishop 評分對引產結局的預測效果更佳[11-12]。總體上來看陰道超聲測量宮頸閉合段長度已成為研究者心中預測引產結局的重要手段。

2 后宮頸角大小

陰道超聲測量的后宮頸角是首個在研究中被提出可以預測引產結局的超聲指標[3]。其測量方式是測量穿過宮頸管的假想線與子宮后壁和宮頸內口交界處的另一條切線之間的夾角，此測量方式一直沿用至后續的相關研究中，其實質反映的是宮頸與宮體之間的相對位置關系，對應Bishop 評分中宮頸前、中、后位，一般認為后位的宮頸臨產更加困難。繼Paterson-Brown 等之后關于后宮頸角與引產結局相關性的研究不多，國內缺乏相關的研究，但在國際上僅有的幾項研究中，后宮頸角無論是作為獨立的預測指標，還是與其它超聲指標聯合使用，都是一項預測引產成功率的良好指標，且預測的效果強于宮頸Bishop 評分[9，12-13]。雖然這些研究中對于后宮頸角度的預測取值不一，有的研究中并且宮頸角度大小僅在作為預測模型中的一個聯合指標時才對結局預測是有意義[13]，但其對作為一項重要的預測指標，是不可忽視的。

3 先露-會陰距離

超聲下測量先露的位置，最早在Paterson-Brown等[3]的研究中也有提及，當時的研究中并沒有具體描述測量的方法。2006 年經會陰超聲下測量胎頭-會陰距離，最先被應用于足月胎膜早破的孕婦中，預測其臨產及分娩時間[14]。其測量方式為測量橫切面上從胎兒顱骨外骨邊界到會陰皮膚表面的最短距離。2 年后研究者又將該測量指標應用于預測引產結局，并在其研究中指出胎頭-會陰距離是預測引產結局的良好指標，其預測效用等同于宮頸長度及Bishop 評分。此后國際上僅有少量相關的研究，其中有的研究中同樣認為胎頭-會陰距離的預測效用等同于宮頸長度及Bishop 評分[15]，而另外的研究則指出相比于宮頸長度及Bishop 評分胎頭-會陰距離是預測引產結局更有價值的指標[16-17]。除胎頭-會陰距離之外，也有其它研究通過測量胎頭至宮頸外口距離或胎頭至恥骨聯合的距離來表示胎頭的位置，研究也指出其可作為預測引產結局的指標[18-19]。

4 宮頸內口擴張程度

在臨床研究中，宮頸內口是否擴張以及擴張程度常被考慮為影響引產結局的因素。實際上自Paterson-Brown 等的研究開始，國際上數篇相關研究均表示宮頸內口是否出現擴張以及擴張的程度作為一項獨立指標時并不是預測引產結局的相關指標[3-6，11]。僅有1 篇研究明確認為宮頸內口的擴張是預測引產結局的良好指標，并且優于宮頸長度及Bishop分[20]。

5 宮頸彈性度

2007 年Thomas 等首次將超聲測量彈性度應用非孕期宮頸病變患者宮頸彈性度的評價[21]，此后宮頸彈性度作為一種可以評價宮頸質地的方式，逐步被應用于引產結局預測的相關研究中，目前國際上測定宮頸彈性度的方式主要有兩種：應變力彈性成像和剪切波彈性成像。

5.1 應變彈性成像

最早在Thomas 等的研究中，應變力彈性成像測量宮頸彈性度的方式是將陰道超聲探頭輕觸宮頸，人工給予一定的應力，利用不同組織對在內部或外部應力下所產生的形變和位移不同的特點，利用軟件收集信號半定量的評價組織的硬度，其結果以圖像區域內不同的顏色來表示（紅色-軟，藍色-硬，綠色-中等）[21]。同年，Yamaguchi等[22]首次將應變力彈性成像用于評價孕期宮頸彈性度，并指出宮頸彈性度的變化有望成為預測早產的一項指標，但同時也指出應變力成像的結果受不同操作者所施加的外力大小影響，而造成結果不一。2011 年Swiatkowska 等首次將應變成像用于預測引產結局的研究中，與之前研究不同的是為了避免不同操作者施加的應力不同，Swiatkowska等[23]是通過被測量者自身的呼吸和血管搏動產生的應力來測量宮頸彈性度，并通過圖像區域內顏色不同對宮頸硬度進行評分（紫-0，藍-1，綠-2，黃-3，紅-4），評分越高表示越軟，并在研究中指出宮頸內口區域的彈性度與引產結局相關。但此種測量方法仍舊沒有將施加的應力標準化，同時由于宮頸周圍缺少參照組織，應變彈性成像所測得的彈性度也無法做應變比值，以顏色來劃分硬度，未將彈性度量化，仍然有一定局限性[24]。為了量化宮頸彈性度，Fruscalzo 等提出將感興趣區域（ROI）置于宮頸前唇，測量施加應力過程中ROI 范圍內組織的應力變化，最后用組內相關系數（CCI）來表示彈性度，將宮頸彈性度量化，并且應用于引產前孕婦宮頸彈性度的評價，研究認為宮頸彈性度可能可以用于預測引產失敗[24]。但此方法所測定的彈性度受ROI 距離陰道探頭距離的影響，并且操作者施加的應力大小不一對結果也會產生影響[24]。國內僅有少數研究采用應變彈性成像探討妊娠期宮頸彈性度變化[25]，缺乏應變彈性成像測量宮頸彈性度與引產結局的相關研究。

5.2 剪切波彈性成像

剪切波彈性成像其原理是通過超聲探頭發送脈沖剪切波，通過剪切波在組織內反射的衰減波來評價組織硬度，其彈性度可用聲波的速度表示，為量化指標[26]。國內外關于使用剪切波彈性成像測量宮頸彈性度來預測引產結局的研究不多。2014 年Hee等[27]研究中顯示剪切波彈性成像測量的宮頸彈性度可以作為預測臨產宮頸擴張時間的指標。后續Lu等[28]的研究中使用剪切波彈性成像測量宮頸硬度并認為其在預測引產上有一定價值。與應變力成像相比其測量不依賴于操作者施加的壓力，可重復性高，但探頭的發射脈沖的位置對測量結果有影響，同時測量過程需要孕婦和胎兒保持不動3～5 s，同時關于剪切波對胎兒是否安全的不確定性也是造成其未能普遍應用于臨床研究的一個重要原因。目前研究表明剪切波的震動效應以及脈沖波輻射對胎兒的風險尚不確定[29]。

5.3 E-Cervix

經典的應變力彈性成像及剪切波成像在評價宮頸彈性度上均有其局限性。近4 年出現一種新型的應變力彈性成像方法，名為E-Cervix，其原理是通過內部器官活動，包括血管搏動所產生的應變力來測量周圍組織彈性度，其測量不依賴于操作者施力以及胎兒活動等因素的干擾，并且其測量的感興趣范圍內的硬度均值為量化數值，可重復性高，且作為一種應變力成像衍生的新技術，安全性較高，有望成為一種相對客觀、可重復性高，且安全的測量宮頸彈性度的方法[30]。目前國內外僅有少數文獻應用此方法研究孕期宮頸彈性度，其對早產及臨產時間的預測價值以及其與非孕期宮頸機能關系[30-32]，國際上缺乏應用E-Cervix 技術對宮頸成熟度綜合評價的相關研究。

6 陰道超聲測量指標預測引產結局的模型

國際上報道陰道超聲測量的相關指標作為預測模型代替Bishop 評分來預測引產結局的文獻很有限。2015 年Bajpai等的研究中通過測量宮頸長度、宮頸內口擴張程度（長度及寬度）、宮頸位置（是否彎曲）以及先露距離宮頸外口的距離，并將其與Bishop 評分相對應，生成陰道超聲下的宮頸成熟度評分作為預測模型，其對引產結局的預測效果優于Bishop 評分[18]；2019 年Garg等[19]提出“Garg 評分”，其評分內容包括宮頸長度、宮頸內口擴張程度、后宮頸角、胎位以及胎頭與恥骨聯合的距離，此評分系統的預測效果同樣優于Bishop 評分，這兩項研究均為將宮頸的質地作為標準納入評分系統中。Lu等[28]的研究中將剪切波彈性成像測量的宮頸彈性度作為一項指標，同時測量指標還包括宮頸長度、產程進展度數以及后宮頸角，但最后納入預測模型的只用宮頸長度及宮頸彈性度，預測效果同樣優于Bishop 評分，但此三項研究中，關于“引產失敗”定義的結局指標是有差異的，此外其它關于引產結局預測研究關于“引產失敗”定義也不統一，其中作為結局指標較多的是：促宮頸成熟后24 h 內未陰道分娩；產生規律宮縮后24 h 內未進入活躍期以或活躍期停滯以及剖宮產終止妊娠。結局觀測指標不一可能是導致結論差異的一項重要因素，此外最近有系統性回顧分析引產結局預測模型的文章中指出推薦使用的預測模型必須以是否成功陰道分娩為結局指標[33]。

目前隨著超聲影像學技術的不斷發展，使用超聲指標來代替陰道檢查對宮頸成熟度進行評價的研究也越來越多。除了客觀性、可重復性更強，相較于陰道檢查，超聲檢查的不適感更低，患者的接受程度也更高，未來有望成為指導臨床的重要手段，但目前還需要更多的前瞻性研究來建立更加完善的預測模型。