兩種不同入路介入術治療鎖骨下動脈閉塞的遠期效果對比

呂遠 成艷蘭 張丙辰 王軍

鎖骨下動脈閉塞屬于常見阻塞性血管疾病，多由動脈粥樣硬化或大動脈炎引起，易造成患側上肢缺血，嚴重時可因虹吸效應致健側椎動脈反流，以腦血流為患側上肢供給血液，從而出現椎-基底動脈腦供血不足癥狀，需及時進行手術干預[1]。近年來，隨著腔內技術的成熟發展，血管內介入治療成為治療鎖骨下動脈閉塞常用方式，臨床普遍選擇的入路動脈為股動脈及橈動脈[2]。經股動脈順行入路是該病介入治療經典入徑方式，股動脈血管較粗，穿刺方便靈活，操作成功率較高；經橈動脈逆行入路術后無需制動，可明顯縮短住院時間，減少患者醫療費用，兩種入徑方式效果不一[3-4]。目前，臨床研究多集中在兩種不同入徑方式近期療效及術后并發癥方面，缺少對兩種入路介入術治療鎖骨下動脈閉塞遠期療效的研究[5]。鑒于此，本研究回顧性分析了經股動脈順行與經橈動脈逆行入路介入術治療鎖骨下動脈閉塞遠期效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究針對鐘祥市人民醫院2017 年10 月-2019 年3 月收治的鎖骨下動脈閉塞患者采取回顧性研究分析。納入標準：（1）符合鎖骨下動脈閉塞診斷標準，有短暫反復發作性眩暈、眼花、共濟失調、患側肢體脈搏減弱或消失等椎-基底動脈供血不足表現[6]；（2）經CT 或磁共振檢查證實鎖骨下動脈閉塞；（3）符合介入治療條件：閉塞血管長度＜6 cm[7]；（4）臨床及隨訪資料完整。排除標準：（1）病變跨越椎動脈開口或存在嚴重動脈紆曲；（2）半年內有腦部出血史或手術史；（3）合并慢性腎功能衰竭；（4）凝血障礙；（5）合并動脈瘤或其他惡性腫瘤；（6）造影劑過敏；（7）經股或橈動脈穿刺失敗后選取其他動脈穿刺。剔除入組后全因死亡患者。收集符合標準的臨床資料共103例，按照不同治療方式分為股動脈組61例，橈動脈組42 例。該研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 股動脈組 經股動脈順行入路，患者術前3 d 口服阿司匹林（生產廠家：鄭州永和制藥有限公司，批準文號：國藥準字H41024127，規格：100 mg/片）100 mg，1 次/d，硫酸氫氯吡格雷（生產廠家：賽諾菲制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20056410，規格：75 mg/ 片）75 mg，1 次/d。患者取平臥位，局部麻醉后經股動脈穿刺，順行置入6F 或8F 鞘管，將豬尾導管置于主動脈弓行血管造影，明確閉塞血管位置及長度。血管肝素化后，將PTCA 導絲穿越病變血管閉塞段，導絲頭部放置在腋下動脈遠端，進一步將導管穿過閉塞段后撤導絲，造影檢查證實導管位于病變管腔內。經導管將微導絲送至動脈遠端，換指引導管置于閉塞段近端，沿指引導管引入與閉塞血管直徑相當的球囊進行順次預擴張。達到球囊正常工作壓，球囊無切跡后，換用支架置入病變部位，固定支架推送桿后撤外鞘釋放支架。對于支架置入后殘余狹窄＞20%者，可再用球囊行后擴張。最終造影確定介入治療效果。術后在長期口服阿司匹林治療基礎上口服硫酸氫氯吡格雷治療3 個月，藥物劑量及頻率同術前。

1.2.2 橈動脈組 經橈動脈逆行入路，患者取平臥位，局部麻醉后經橈動脈穿刺（橈動脈痙攣、閉塞或血液透析患者經鼻煙窩部遠端橈動脈穿刺），逆向置入6F 或8F 鞘管（遠端橈動脈選取6F 鞘管），沿導管行閉塞血管造影，使用V18 導絲穿越血管閉塞段至主動脈弓內，經指引導管及微導絲將球囊送至病變處行預擴張后，置入支架。介入治療其他操作及圍術期用藥同股動脈組。

1.2.3 術后隨訪 所有患者采用門診或電話方式隨訪3年，患者自介入治療結束開始接受隨訪，第1 年每3 個月隨訪1次，往后每年隨訪1次，隨訪終點截至2022 年3 月31日，記錄兩組遠期療效。

1.3 觀察指標及評價標準（1）1 期通暢率：經造影或超聲檢查患者未經任何治療措施時病變血管再狹窄程度＜50%的病例數，統計并比較兩組術后6 個月、1、2、3 年的1 期通暢率[8]。（2）雙上肢收縮壓差值：比較兩組患者術前、術后6 個月、1、2、3 年的雙上肢收縮壓差值。（3）生活質量：采用生活質量調查表（SF-36）評估患者術前及術后3 年的生活質量，選取身體機能、心理狀態、社會功能及精力4 個維度進行評估，各維度100分，評分越高說明生活質量越好[9]。（4）手術并發癥：統計并比較穿刺點滲血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及神經損傷等并發癥發生率。（5）不良事件：統計并比較兩組下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、腦梗死發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件進行相關數據的整理與分析，計數資料以率（%）表示，組間用χ2檢驗，計量數據滿足正態分布，用（）表達，組間行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 股動脈組男33例，女28 例；年齡57～78歲，平均（67.84±9.53）歲；閉塞位置：左側46例，右側15 例；閉塞原因：動脈粥樣硬化49例，大動脈炎12 例；合并癥：高血壓19例，糖尿病12例，高脂血癥7例，冠心病8 例；有長期吸煙史24 例。橈動脈組男25例，女17 例；年齡58～77歲，平均（67.32±9.16）歲；閉塞位置：左側33例，右側9 例；閉塞原因：動脈粥樣硬化33例，大動脈炎9 例；合并癥：高血壓12例，糖尿病9例，高脂血癥5例，冠心病6 例；有長期吸煙史17 例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組雙上肢收縮壓差值比較 兩組雙上肢收縮壓差值存在時間差異（P＜0.05），與術前比，兩組術后6 個月和術后1、2、3 年雙上肢收縮壓差值均降低（P＜0.05），兩組術后雙上肢收縮壓差值比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組雙上肢收縮壓差值比較[mmHg，（）]

表1 兩組雙上肢收縮壓差值比較[mmHg，（）]

*與同組術前比較，P＜0.05。F組間=3.257，P組間=0.053；F時間=359.600，P時間＜0.001；F交互=0.077，P交互=0.989。

2.3 兩組1 期通暢率比較 兩組間術后6 個月和1、2、3 年1 期通暢率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），與術后6 個月比，兩組術后2、3 年的1 期通暢率均降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組1期通暢率比較[例（%）]

2.4 兩組手術并發癥發生率比較 橈動脈組手術并發癥總發生率低于股動脈組（χ2=3.972，P=0.046），見表3。

表3 兩組手術并發癥發生率比較[例（%）]

2.5 兩組生活質量比較 術前，兩組生活質量各項評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；橈動脈組術后3 年的身體機能、社會功能及精力評分均高于股動脈組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質量比較[分，（）]

表4 兩組生活質量比較[分，（）]

*與同組術前比較，P＜0.05。

2.6 兩組不良事件發生率比較 兩組下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、腦梗死發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良事件發生率比較[例（%）]

3 討論

臨床治療鎖骨下動脈閉塞方法為外科手術，傳統治療手段包括經胸動脈內膜切除術、胸外旁路移植手術，但其心腦血管并發癥發生率及死亡率均較高[10]。腔內介入治療因其創傷小、恢復快等優勢得到臨床廣泛認可，經股動脈順行與經橈動脈逆行入路是介入治療鎖骨下動脈閉塞常用路徑，股動脈穿刺易于操作，是以往臨床首選路徑[11]。有研究發現，采用經橈動脈逆行入路治療冠狀動脈病變，可明顯降低急性冠狀動脈綜合征患者死亡率，入徑方式的選擇可能影響患者的遠期預后[12]。因此，選擇合適的動脈入路行介入術對改善患者預后有重要意義。

鎖骨下動脈閉塞易造成患側上肢缺血，患側與健側血壓出現不對稱情況，臨床常將雙上肢血壓存在明顯差異作為篩查及判斷鎖骨下動脈閉塞的可靠依據，若患者雙上肢收縮壓差≥15 mmHg時，可提示鎖骨下動脈存在狹窄或閉塞情況[13]。本研究結果顯示：與術前比，兩組患者術后6 個月、1、2、3 年雙上肢收縮壓差值均降低，說明經股動脈順行與經橈動脈逆行入路行介入術均可有效治療鎖骨下動脈閉塞。楊曉虎等[14]經股動脈穿刺行腔內介入術治療鎖骨下動脈閉塞患者10例，隨訪36 個月以上，結果發現介入治療成功后患者雙上肢收縮壓差顯著低于術前，術后經造影檢查病變血管血運不通情況明顯改善。Guo 等[15]回顧性分析了經橈動脈途徑行介入術治療椎基底動脈狹窄患者，結果發現術后患側前循環血流增加，椎基底動脈供血不足癥狀減輕，雙上肢血壓差明顯縮小。本研究中兩組術后3 年內1 期通暢率呈降低趨勢，這與王偉明等[16]研究結果一致，說明鎖骨下動脈閉塞患者經兩種不同入路介入術后仍存在病變血管再狹窄情況。可能是由于鎖骨下動脈硬化性閉塞手術僅從血流動力學方面恢復靶血管血供，而疾病本身病理原因并未解除，單純手術治療并不能保障遠期血管通暢率，降低支架內再狹窄發生，還需在術后進行心血管危險因素及患者肢體功能的綜合管理及臨床評估，并采取藥物治療降低循環系統疾病發生風險[17]。

有研究表明，股動脈但因其位置較深，血流較快，易引起穿刺后出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發癥，與股動脈穿刺入路比，經橈動脈逆行入路能顯著降低出血等血管相關并發癥[18]。而本研究顯示，橈動脈組穿刺點滲血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及神經損傷等手術并發癥總發生率低于股動脈組，證實了經橈動脈逆行入路行介入術在降低并發癥方面存在一定優勢。分析原因可能為：橈動脈相對表淺，周圍骨性結構更多，能減少術后壓迫時間，遠端橈動脈壓迫止血時不會阻塞靜脈，可降低手部充血及骨室筋膜綜合征發生風險，且術后盡早開始活動可減少下肢靜脈血栓形成風險。另外，經橈動脈逆行入路行程短，指引導絲易穿透硬化斑塊，可避免順行入路時指引導管及導絲在主動脈弓內反復穿刺造成的出血危險[19]。Hanaoka 等[20]對130 例采用6F 引導鞘管由橈動脈逆行入路行前循環介入術患者治療安全性進行評估，發現患者均未出現圍手術期穿刺點出血、血腫或血管通路部位并發癥。另外，由于掌淺弓的存在，遠端橈動脈血流減慢或閉塞并不影響橈動脈前向血流，降低了橈動脈閉塞風險，同時此入路方式保留“橋血管”，減少橈動脈損傷對動靜脈瘺形成的影響，可為潛在冠狀動脈旁路移植術患者提供介入條件。本研究還顯示：橈動脈組術后3 年身體機能、社會功能及精力評分均高于股動脈組，說明經橈動脈逆行入路在改善患者遠期生活質量方面明顯優于經股動脈順行入路。原因在于，經股動脈介入手術失敗風險高于經橈動脈介入，尤其對于鎖骨下動脈嚴重狹窄或閉塞患者而言，股動脈順行入路手術成功率僅50%，主動脈弓解剖變異可導致股動脈介入術后并發癥發生率增高，易出現假性動脈瘤、動靜脈瘺等影響患者遠期生活質量，而經橈動脈逆行入路行介入治療行程短和支撐力強，易于通過病變處有關，對鎖骨下動脈開口部位閉塞者治療效果優于股動脈順行入路介入治療[21]。

綜上所述，經股動脈順行與經橈動脈逆行入路介入術均可有效治療鎖骨下動脈閉塞患者，而橈動脈逆行入路能明顯提高患者遠期生活質量，降低血管通路并發癥發生率。