循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術治療左肝內膽管結石的效果*

王楷 吳騰飛 黃思輝 司自敏 邱振雄

肝內膽管結石是臨床常見病及多發(fā)病之一，指位于左右肝管匯合處以上部位的膽管結石，患者多表現(xiàn)出腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，可導致肝硬化及肝臟萎縮纖維化發(fā)生，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤，進而提高病死率[1]。由于左肝管較長，且其走行較為水平，使得左側肝內膽管結石發(fā)病率明顯高于右側，占比高達45%，發(fā)病原因多與膽汁淤滯、感染等有關[2-4]。手術一直是臨床治療左肝內膽管結石的主要手段之一，既往多采用開腹術式，可有效清除結石，達到抑制病情進展的目的，但開腹對機體創(chuàng)傷性較大，術后恢復期長，患者疼痛感較明顯，不利于早期恢復[5-6]。隨著腹腔鏡技術不斷發(fā)展，循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除術被廣泛應用于臨床，多聯(lián)合膽道鏡取石術治療，相較于不循肝中靜脈切除術，循肝中靜脈切除可提高結石清除率，但臨床應用該種術式對患者肝功能及疼痛影響的研究較少。本次選取深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院2016 年1 月-2020 年1 月收治的83 例左肝內膽管結石患者，研究左肝內膽管結石應用膽道鏡取石術聯(lián)合循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除治療的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取本院于2016 年1 月-2020 年1 月收治的83 例左肝內膽管結石患者，納入標準：（1）術前經(jīng)增強CT、腹部B 超及MRI 檢查確診；（2）年齡＞18 歲；（3）肝功能Child-Pugh分級為A、B 級；（4）數(shù)據(jù)完整；（5）無腹腔手術史，可耐受手術。排除標準：（1）存在手術禁忌證；（2）中途退出；（3）合并心肝腎功能障礙；（4）合并肝臟惡性腫瘤；（5）需行膽腸吻合；（6）合并精神系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病；（7）合并肝門部膽管狹窄；（8）合并肝左內葉纖維化。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（41 例）與試驗組（42 例），本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》，經(jīng)深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組行開腹左半肝切除術聯(lián)合膽道鏡取石術，采取仰臥位，行氣管插管全身麻醉；于患者右側肋緣下作一L 形切口，探查全腹后對鐮狀、肝圓、左三角及左冠狀韌帶進行游離處理；對第一肝門進行解剖，對左半肝入肝血流進行阻斷，對門靜脈左支、左肝動脈及左肝管進行結扎并離斷；術中以肝臟缺血線為依據(jù)并結合超聲定位結果，循肝中靜脈對肝實質進行離斷處理，采用縫線對較粗血管及膽管進行結扎處理，直至肝左靜脈根部采用直線切割閉合器將其離斷，電凝止血；將膽總管前壁打開后置入膽道鏡，將膽管內結石取出后置入T管，固定T 管并將膽管縫合；將肝臟標本取出后，于斷面放置引流管，逐層關腹。試驗組行循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術，采取仰臥位，行氣管插管全身麻醉。采用5 孔法進行手術操作，于臍部做一切口放置腹腔鏡，并于左右肋緣與劍突下作4 個切口為操作孔，建立氣腹（保持壓力15 mmHg）。解剖左肝門靜脈、左肝動脈及左肝管，并對其進行結扎及離斷處理；對鐮狀、肝圓、左三角及左冠狀韌帶進行游離處理；術中行超聲定位尋找缺血線，采用超聲刀將肝實質進行離斷處理，采用鈦夾將肝中靜脈屬支夾閉。解剖直至肝中靜脈與肝左靜脈根部，對肝左靜脈采用直線切割閉合器進行離斷處理，電凝止血。選取膽總管前壁無血管區(qū)域，將管壁縱行切開，置入膽道鏡后進行探查，采用取石網(wǎng)籃將結石取出，放置T 管并固定；將臍部切口向上延長擴大約5 cm，將肝臟標本取出后，將引流管放置于斷面旁，縫合切口。

兩組患者術后處理措施均相同，保留T 管3 個月，經(jīng)T 管于術后3 個月行膽道鏡檢查，探查結石殘留情況，未見殘留結石將T 管拔除，若殘留結石則用取石網(wǎng)籃取出。

1.3 觀察指標及評價標準（1）圍手術期指標：術中記錄患者出血量、手術時間，術后記錄排氣時間、引流管拔除時間、下床活動時間及住院時間。（2）肝功能：由護理人員于術前1 d、術后3 d 采集患者3 mL 空腹靜脈血，離心處理（轉速3 000 r/min，時間10 min）后取上清液待檢，測定白蛋白（ALB）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平，并測定凝血酶原時間（APTT）。（3）結石殘留：術后3 個月行膽道鏡檢查，記錄結石殘留病例，計算殘留率。（4）并發(fā)癥：記錄肺部感染、膽漏、切口感染病例，計算發(fā)生率。（5）疼痛度：由護理人員以視覺模擬評分法（VAS）為依據(jù)于術后1、3、5、7 d 評估疼痛度，總分0～10分，評分與疼痛度成正比。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0 軟件分析，計量資料用（）表示，經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男、女分別為26、15例，年齡38～71歲，平均（55.19±2.17）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級31例，Ⅱ級10 例；結石大小1.0～2.8 cm，平均（1.7±0.4）cm。試驗組男、女分別為25、17例，年齡40～75歲，平均（55.28±2.21）歲；ASA 分級為Ⅰ級30例，Ⅱ級12 例；結石大小1.1～2.8 cm，平均（1.8±0.5）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標對比 兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，試驗組術后排氣、引流管拔除、下床活動更早，住院時間更短，術中出血量更少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.3 兩組肝功能指標對比 兩組術前ALT、ALB、AST、TBIL 及APTT 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，試驗組術后3 d 的ALT、AST、TBIL 及APTT 水平更低，ALB 水平更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝功能指標比較（）

表2 兩組肝功能指標比較（）

表2（續(xù)）

2.4 兩組結石殘留及并發(fā)癥情況對比 結石殘留率比較，對照組為12.20%，高于試驗組的4.76%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率比較，對照組為31.71%，高于試驗組的7.14%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組結石殘留及并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.5 兩組術后疼痛評分對比 兩組術后1 d 的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），試驗組術后3、5、7 d 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后疼痛評分比較[分，（）]

表4 兩組術后疼痛評分比較[分，（）]

3 討論

左肝內膽管結石在我國發(fā)病率較高，其臨床癥狀并不典型，與結石數(shù)量、所處部位、成分及是否合并膽管狹窄等存在密切關系，患者常合并肝外膽管結石，具有反復發(fā)作、病情嚴重及進展迅速等特點[7-10]。由此，采取安全有效手術措施，以徹底清除結石、抑制疾病進展[11]。近年來腹腔鏡技術及膽道鏡技術均得到臨床重視及應用，膽道鏡取石術被廣泛應用于結石治療，現(xiàn)階段腹腔鏡肝臟外科已基本無禁區(qū)，腹腔鏡左半肝切除術逐漸成為標準術式，而相較于不循肝中靜脈切除，循肝中靜脈切除可更為完整切除狹窄或擴張膽管，以提高療效[12-14]。

本研究中試驗組行聯(lián)合術式治療，結果顯示，與對照組比較，試驗組術后排氣、引流管拔除、下床活動更早，住院時間更短，術中出血量更少；試驗組術后3、5、7 d 的VAS 評分低于對照組；提示聯(lián)合術式治療可縮短患者術后恢復時間，減少出血量，并減輕患者疼痛度。分析原因，于腹腔鏡輔助下實施手術操作，可更為清晰顯示膽管走行、肝內血管分布等情況，幫助醫(yī)師更為精確結扎血管，可減少出血量。其次，腹腔鏡術式可于治療結束后對患者腹腔進行探查，最大限度減少術后殘留，即便發(fā)現(xiàn)細微出血點也可及時采用電凝止血，以縮短患者術后引流管拔除時間[15-17]。同時，循肝中靜脈切除與膽道鏡取石術聯(lián)合治療，可減輕對腹壁損傷，以減少腹腔粘連，且切口更小，可促進患者術后早期恢復，并減輕患者疼痛度[18-19]。對于不同術式對肝功能影響情況，本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，試驗組術后3 d 的ALT、AST、TBIL 及APTT 水平更低，ALB 水平更高，提示聯(lián)合術式治療，可減輕對患者肝功能損傷。分析原因，腹腔鏡術式可減少或避免擠壓肝臟，解剖層次更為精細，以避免大塊鉗夾、電凝等操作，避免損傷右半肝，通過循肝中靜脈對肝實質進行離斷處理，可徹底清除結石[20]。此外，由于腹腔鏡術式治療可減少出血量，患者白蛋白、凝血因子等丟失減少，使得APTT、ALB 等指標均優(yōu)于開腹術式。對于并發(fā)癥與結石殘留情況，本研究發(fā)現(xiàn)，結石殘留率比較，對照組為12.20%，高于試驗組的4.76%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率比較，對照組為31.71%，高于試驗組的7.14%；沈曉峰等[21]選取82 例左肝內膽管結石患者開展研究，研究組行膽道鏡取石術聯(lián)合腹腔鏡循肝內靜脈左半肝切除術治療，結果顯示，研究組結石殘留率為4.8%，低于對照組的10.0%，且研究組并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%，低于對照組的42.50%，與本研究結果一致。提示聯(lián)合術式治療可減少術后并發(fā)癥，并提高結石清除率，減少結石殘留。分析原因，腹腔鏡術式切口小，可避免牽拉肝臟，避免感染發(fā)生[22-23]。同時，循肝內靜脈切除可徹底清除結石，避免結石殘留，而膽道鏡取石可提高分辨率，進入細小膽管以提高結石清除率。

綜上所述，膽道鏡取石術聯(lián)合循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除治療左肝內膽管結石，可減少并發(fā)癥，降低結石殘留率，并縮短患者恢復時間。