銀翹散合犀角地黃湯對過敏性紫癜性腎炎患者的療效

李靖

過敏性紫癜（HSP）作為常見的一種全身性小血管炎，具有較高發病率，患者臨床表現以皮膚紫癜、關節炎、關節腫痛、腹痛、胃腸出血等為主，免疫復合物沉積于受累臟器的小血管壁是其主要病理特點，這些病理變化會誘發炎癥反應[1-2]。按照2012 年修訂的國際Chapel Hill 共識，過敏性紫癜命名為IgA 血管炎，屬于以IgA 免疫復合物沉積，主要累及小血管，尤其是毛細血管、小靜脈和小動脈為主的血管炎。大部分過敏性紫癜患者均有皮膚受損，伴有腎臟損害者稱為過敏性紫癜性腎炎（HSPN），臨床多表現為蛋白尿、血尿、輕中度腎炎、腎病綜合征甚至腎功能不全等[3-4]。過敏性紫癜可發生于任何年齡，兒童多見，而成人腎臟受累較為嚴重。目前，西醫對于HSPN 的治療通常以激素或免疫抑制劑等藥物治療為主，但療效不穩定，有一定的不良反應，且易產生耐藥，導致病情反復，影響預后[5-6]。因此，尋找一種更為安全、有效的治療方式意義重大。中醫認為過敏性紫癜腎炎屬于“紫斑”“痧”“斑疹”范疇，風熱夾瘀是其致病的關鍵，應以祛風清熱、涼血散瘀、健脾攝血為主要治療原則。本研究觀察了銀翹散合犀角地黃湯在HSPN 風熱夾瘀型患者中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年2 月-2021 年2 月壽光市中醫醫院腎病科收治的60 例風熱夾瘀型HSPN 患者納入本次研究。（1）診斷標準：依據文獻[7]《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》，即過敏性紫癜患者患病6 個月內，出現血尿和/或蛋白尿，具體表現為患者發病前1～3 周曾有咽痛、低熱、乏力等癥狀，部分病例可伴隨呼吸道感染病史，四肢皮膚出現紫癜，伴有腹痛或關節疼痛，凝血功能、血常規檢查結果正常，尿常規可見血尿及蛋白尿，同時排除其他原因誘發的紫癜或血管炎。血尿的診斷標準：肉眼血尿或1 周內3 次鏡下尿紅細胞＞3 個/HP。蛋白尿診斷標準，滿足以下任一項：①1 周內3 次尿蛋白定性陽性；②24 小時尿蛋白定量＞150 mg 或尿白蛋白/肌酐＞0.2；③1 周內3 次尿微量白蛋白超過正常范圍。同時，根據《中醫腎臟病學》的診斷標準辨證屬于風熱夾瘀型。主證包括急性起病，皮膚對稱性的出現紫癜，顏色鮮紅，多見于雙下肢，同時，伴有腹痛及關節痛；次證包括水腫、發熱，伴有血尿或蛋白尿，舌質紅或絳，苔薄黃，脈浮數。（2）納入標準：①符合HSPN 的西醫診斷標準；②符合風熱夾瘀型HSPN 的診斷標準；③臨床資料完整；④治療依從性良好。（3）排除標準：①合并嚴重性呼吸、血液、精神及消化系統疾病；②合并嚴重性心、肝及肺功能障礙；③過敏體質；④合并有嚴重性免疫功能疾病；⑤長期使用糖皮質激素和其他免疫抑制劑；⑥其他炎癥性或免疫性疾病誘發的腎臟損害。依據患者治療方式的不同分為試驗組（n=30）與對照組（n=30）。研究經本院倫理委員會批準，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組僅給予西醫基礎治療，主要措施如下：在急性期囑咐患者臥床休息，同時注意保暖；對合并感染患者實施抗感染治療；存在腹痛、關節痛等癥狀者，給予甲潑尼龍（生產廠家：福安藥業集團湖北人民制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183041，規格：40 mg）0.8 mg/kg 靜脈推注，1 次/d，后改為醋酸潑尼松（生產廠家：山東新華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37020647，規格：5 mg）0.5 mg/kg 口服，1 次/d，逐漸減量。同時給予氯雷他定（生產廠家：萬特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20050233，規格：10 mg/片）抗過敏治療，1 片/次，1 次/d，口服。總治療周期為8 周。試驗組在對照組治療基礎上加用銀翹散合犀角地黃湯治療，方劑組成：水牛角、生地黃各35 g，芍藥15 g，丹皮12 g，銀花、牛蒡子、連翹各10 g，薄荷、淡豆豉各8 g，生甘草、荊芥穗各6 g，竹葉5 g，每日1劑，水煎成300 mL 的中藥液，早晚各150 mL，連續服用8 周。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 臨床療效 治療后，參照文獻[8]《中藥新藥臨床研究指導原則》進行療效評價。痊愈：臨床癥狀徹底消失，尿紅細胞計數（尿RBC）及24 小時尿蛋白定量均恢復正常；顯效：臨床癥狀明顯緩解，尿RBC 下降超過3 個/HP，同時24 小時尿蛋白定量下降幅度超過40%；有效：臨床癥狀明顯改善，尿RBC 下降幅度在1～3 個/HP，同時24 小時尿蛋白定量下降幅度低于40%；無效：臨床癥狀未見明顯改善或惡化。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.3.2 尿常規和腎功能 檢測兩組治療前后尿常規[24 小時尿蛋白定量、尿RBC、尿白細胞計數（尿WBC）]、腎功能[血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）及胱抑素C]水平。

1.3.3 臨床癥狀消失時間 記錄兩組蛋白尿、關節腫痛、水腫、腹痛、血尿等癥狀消失時間。

1.3.4 免疫功能 檢測兩組治療前后免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.3.5 安全性評價 統計兩組乏力、頭暈、腹瀉、惡心等發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 軟件處理數據，計量資料（24 小時尿蛋白定量、尿RBC、尿WBC、Scr、BUN、胱抑素C 水平、臨床癥狀消失時間及IgA、IgG、IgM 水平）符合正態分布用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料（療效及安全性）用率（%）表示，以χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男13例，女17 例；年齡23～49歲，平均（35.79±6.95）歲；病程4～22 d，平均（10.97±3.75）d；單純血尿和/或蛋白尿21例，急性腎炎型2例，腎病綜合征7 例。對照組男15例，女15 例；年齡21～49歲，平均（34.99±7.10）歲；病程6～24 d，平均（11.33±3.61）d；單純血尿和/或蛋白尿22例，急性腎炎型4例，腎病綜合征4 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 試驗組總有效率為90.00%，高于對照組的60.00%（χ2=7.200，P=0.007），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組尿常規比較 兩組治療前24 小時尿蛋白定量、尿RBC 及尿WBC 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組24 小時尿蛋白定量、尿RBC 均較治療前下降，且試驗組均低于對照組（P＜0.05）；兩組尿WBC 在治療前后無明顯變化（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后尿常規比較（）

表2 兩組治療前后尿常規比較（）

表2 （續）

2.4 兩組腎功能指標比較 兩組治療前、治療后組間和組內的Scr、BUN 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療前胱抑素C 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后胱抑素C 水平均下降，且試驗組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腎功能指標比較[μmol/L，（）]

表3 兩組腎功能指標比較[μmol/L，（）]

2.5 兩組臨床癥狀消失時間比較 試驗組各項臨床癥狀消失時間均較對照組短（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床癥狀消失時間比較[d，（）]

表4 兩組臨床癥狀消失時間比較[d，（）]

2.6 兩組免疫指標比較 兩組治療前IgA、IgG 及IgM 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IgA、IgM 較治療前均下降，IgG 較治療前均上升，且試驗組改善情況均優于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組免疫指標比較[g/L，（）]

表5 兩組免疫指標比較[g/L，（）]

2.7 兩組安全性比較 對照組出現惡心1 例、頭暈1 例、腹瀉1例，不良反應發生率為10.00%（3/30）。試驗組出現頭暈1 例、乏力1例，不良反應發生率為6.67%（2/30）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均未給予處理，自行好轉。

3 討論

HSPN 是一種多發血管變態反應出血性疾病，其在近年來發病率持續上升，這其中有10%～20%患者在10 年內逐漸進展成為慢性腎衰竭，嚴重威脅患者生命健康。HSPN 的發病機制比較復雜，主要與免疫異常、炎癥反應、凝血機制異常及遺傳等因素有關，其中以免疫異常影響最為明顯，而免疫異常包括細胞免疫異常和體液免疫異常[9]。HSPN患者IgA 水平在發病初期異常上升，大部分IgA 沉積于腎臟及皮膚中，其水平上升原因為：一方面過敏原介導免疫變態反應導致B 細胞功能失調，損傷免疫功能，從而產生尿蛋白、血尿癥狀；另一方面毛細血管壁的炎癥反應使毛細血管通透性增加，從而產生出血和水腫癥狀，當IgA 合成和分泌增加，可激活活化補體，可釋放出各種炎癥細胞因子，最終導致IgG 水平下降和IgM 水平上升，進而加重腎臟受累程度[10-11]。由此可見，對于HSPN的治療應以調節免疫功能為主。以往臨床常采用西醫綜合療法對HSPN 患者進行治療，但因難以明確此類疾病的過敏原，治療缺乏針對性，臨床療效不太理想，同時長期進行西醫治療毒副作用較大，影響預后[12-14]。

HSPN 歸屬于祖國醫學“紫斑”“虛癆”“水腫”“尿血”等范疇[15]，中醫認為其由外感風熱邪毒引發，因風熱相搏，擾動血脈，而破血妄行，致血溢于肌而出斑；又因腎絡受損，血溢脈外，致尿血，而反復致氣陰受損，陰損及陽，致脾腎氣虛、陽虛及氣陰兩虛等；脾腎兩虛，則水濕內停，溢于體外，致水腫。此外，離經之血便為瘀血，阻礙血運，讓血不循經，溢于脈外[16]。總之，此疾病發于脾腎，為本虛標實之證，本虛為脾腎兩虛，標實為風濕、熱毒、瘀血。因此，當以清熱解毒、活血化瘀、涼血止血為治療原則[17]。銀翹散合犀角地黃湯為本院治療風熱夾瘀型HSPN的經驗方，方中銀花、薄荷、牛蒡子可疏風散熱、解表祛毒；連翹可清熱解毒、消腫散結；水牛角可祛風解毒、涼血解毒、清熱定驚；丹皮、赤芍可涼血止血、活血化瘀；生地黃可涼血、滋陰生津；竹葉可清熱除煩、生津利尿；荊芥穗、淡豆豉可解表散風；生甘草調和諸藥，共奏清熱解毒、活血化瘀、涼血止血之功效[18]。現代藥理研究表明，水牛角的水解物可降低毛細血管通透性，發揮強力抗炎效果，同時還可改善機體免疫功能；生地黃的提取物可有效降低大鼠蛋白尿水平，提升白蛋白水平，改善大鼠腎功能，同時有效減輕大鼠腎臟組織性病理變化，減緩腎小球硬化進程，可有效抑制腎臟纖維化；赤芍的有效成分可發揮出雙向調節機體免疫功能的作用。

本研究結果顯示，試驗組總有效率較對照組高（P＜0.05）；兩組治療后24 小時尿蛋白定量、尿RBC、胱抑素C 水平均下降，組間比較，試驗組均較對照組低（P＜0.05）；兩組治療后Scr、BUN水平無明顯變化（P＞0.05）；試驗組各項臨床癥狀消失時間均較對照組短（P＜0.05）；兩組治療后IgA、IgM 均下降，而IgG 均上升，且試驗組改善情況均優于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應相當（P＞0.05）。提示采用銀翹散合犀角地黃湯治療風熱夾瘀型HSPN 效果確切，可顯著緩解患者臨床癥狀，且不增加不良反應，其作用機制可能與增強患者免疫功能有關。