依那普利聯合左卡尼汀治療風濕性心臟病合并心力衰竭患者的效果分析

周沫

風濕性心臟病是一種發生纖維增生和炎性水腫等病理改變的心臟瓣膜病變，主要由風濕熱活動累及心臟瓣膜所致，患者表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣膜的狹窄及關閉不全，進而引起心臟功能的活動障礙[1-2]。風濕性心臟病患者發病期間表觀癥狀常有氣促、心悸、胸悶、胸痛等，病情嚴重者伴有呼吸困難、呼吸衰竭等表現，危及患者生命，且多數患者伴有心力衰竭，該疾病發病人群多為中老年人群，該病的發生嚴重影響患者的生命健康和生活質量[3]。因此，對于風濕性心臟病合并心力衰竭患者一經確診后需給予積極有效的治療干預。既往臨床對于風濕性心臟病合并心力衰竭患者給予利尿、擴血管等藥物進行治療干預，其中利尿可迅速改善患者肺水腫、液體潴留，消除患者的心力衰竭癥狀，擴血管療法可降低患者心臟前后負荷、改善冠脈血流動力學，均為重癥心力衰竭患者首選治療方案[4-5]。但隨著臨床應用的增多，單純依那普利對于風濕性心臟病合并心力衰竭患者存在療效不足，如患者的癥狀緩解慢、治療周期長等[6]。左卡尼汀是一種調節機體脂肪代謝的重要物質，可促進心肌細胞內葡萄糖氧化改善心肌能量代謝，對于心力衰竭患者心肌能量代謝異常引起的心臟重構有較好的作用[7]。為此，本研究以風濕性心臟病合并心力衰竭患者為研究對象，在依那普利為主的基礎療法上增加左卡尼汀治療，綜合評估對患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月佳木斯市中心醫院收治的110 例風濕性心臟病合并心力衰竭患者為研究對象。納入標準：（1）患者經診斷確診為風濕性心臟病合并心力衰竭，符合文獻[8]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中相關診斷標準；（2）年齡40～75 歲；（3）心功能分級Ⅲ、Ⅳ級；（4）對左卡尼汀、依那普利等主要治療藥物無禁忌證。排除標準：（1）合并其他心血管疾病；（2）入組本研究前已經接受其他藥物治療；（3）服藥期間出現漏服或誤服；（4）肝腎等出現嚴重功能障礙。將110 例患者隨機分為觀察組、對照組，每組55 例。患者對研究內容知情并自愿參與，研究方案經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用以依那普利為主的基礎療法，以呋塞米片（生產廠家：萬邦德制藥有限公司，批準文號：國藥準字H13022244，規格：20 mg）口服，每次20 mg，每日2 次；以馬來酸依那普利片（生產廠家：華潤雙鶴利民藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20066730，規格：10 mg）口服，每次10 mg，每日2 次；以酒石酸美托洛爾片（生產廠家：珠海同源藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20057288，規格：25 mg）口服，每次25 mg，每日2 次；以單硝酸異山梨酯片（生產廠家：山東力諾制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10940255，規格：10 mg）口服，每次20 mg，每日2 次。觀察組在對照組基礎上增加左卡尼汀治療，基礎治療藥物方案與對照組完全相同，同時以左卡尼汀注射液（生產廠家：江西東撫制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20113065，規格：5 mL∶1 g）靜脈注射，劑量為20 mg/kg 體重，在2 min 內緩慢靜脈推注，每日1 次。兩組患者均以2 周為1 個療程，連續治療3 個療程。

1.3 觀察指標及評價標準（1）兩組臨床療效比較：療效標準參照文獻[9]《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》制訂，①顯效：患者的各項癥狀均完全消失，心功能分級提高至2 級或以上；②有效：患者臨床癥狀得到顯著好轉，心功能分級提高1 級；③無效：患者臨床癥狀無明顯好轉，心功能分級無改善。臨床總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）兩組心功能指標比較：于治療開始前1 d、治療結束后1 d 采用KAI-X1 型多功能彩色多普勒超聲診斷儀（武漢凱進醫療設備公司）對兩組患者治療前后的心功能指標包括左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室舒張末徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）進行測量比較。（3）兩組冠脈血流動力學指標比較：于治療開始前1 d、治療結束后1 d 采用DW-T6 型多功能彩色多普勒超聲診斷儀（深圳華俠健康醫療科技有限公司）對兩組患者冠脈血流動力學指標包括舒張期峰流速（diastolic peak velocity，DPV）、收縮期峰流速（systolic peak velocity，SPV）、冠狀動脈血流量（coronary blood flow，CBF）、冠脈循環阻力（coronary circulation resistance，CR）進行測量比較。（4）兩組炎癥損傷因子水平比較：采集患者治療前后的血液樣本，以3K-10 型多功能離心機（美國西格瑪公司）離心分離，轉速3 000 r/min、離心半徑5 cm、離心15 min 得到血清上清液標本。以酶聯免疫吸附試驗法檢測患者的微小RNA150（microRNA150，miR-150）、活化蛋白C抗體（activated protein C antibody，APCR）、硫氧還蛋白互作蛋白（thioredoxin interacting protein，TXNIP）水平，檢查儀器為TECAN-F50 型多功能酶標儀（瑞士帝肯公司），試劑盒由上海復申生物科技有限公司提供。（5）兩組治療安全性比較：統計比較兩組患者治療期間不良反應發生率。

1.4 統計學處理 運用SPSS 25.0 處理數據，計量數據均符合正態分布和方差齊性規律以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數數據以率（%）表示，行χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組臨床總有效率比較 治療后觀察組患者總有效率為90.91%（50/55），高于對照組患者的74.55%（41/55）（χ2=5.153，P=0.023），見表2。

表2 兩組臨床總有效率比較[例（%）]

2.3 兩組心功能指標水平比較 治療前，兩組LVEF、SV、LVEDD、LVEDV 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組的LVEF、SV均高于對照組，而LVEDD、LVEDV 均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能指標水平比較（）

表3 兩組心功能指標水平比較（）

*與同組治療前對比，P＜0.05。

2.4 兩組冠脈血流動力學指標比較 治療前，兩組DPV、SPV、CBF 及CR 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者的DPV、SPV、CBF 均高于對照組，而CR 低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組冠脈血流動力學指標比較（）

表4 兩組冠脈血流動力學指標比較（）

*與同組治療前對比，P＜0.05。

2.5 兩組炎癥損傷因子水平比較 治療前，兩組miR-150、APCR、TXNIP 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者的miR-150、APCR、TXNIP 均低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組炎癥損傷因子水平比較（）

表5 兩組炎癥損傷因子水平比較（）

*與同組治療前對比，P＜0.05。

2.6 兩組治療安全性比較 治療期間觀察組、對照組不良反應發生率分別為16.36%（9/55）、10.91%（6/55），差異無統計學意義（χ2=0.695，P=0.404），見表6。

表6 兩組治療安全性比較[例（%）]

3 討論

隨著人口老齡化步伐的加劇及各種基礎疾病的影響，風濕性心臟病合并心力衰竭的發病率逐年升高，已經成為臨床最常見的心血管疾病之一。該病的治療難度大、治療周期長，會導致患者的預后效果較差，出現一定的致殘、致死率。多種因素均能導致風濕性心臟病合并心力衰竭的發病，心血管疾病如心肌梗死、心律失常、心肌炎等均會導致心力衰竭的發生，患者出現心肌損傷和心肌結構功能的異常變化，導致患者心臟負荷增加、心排血量驟降、肺循環壓力升高、周圍循環阻力增加及呼吸困難、水腫、乏力、休克等復雜的臨床綜合征[10]。對于心力衰竭的治療以利尿、擴血管為首選方案，選用強效利尿劑呋塞米減輕患者的液體水鈉潴留，迅速緩解心力衰竭癥狀。擴血管治療以依那普利、美托洛爾為主，依那普利通過抑制血管緊張素轉化酶的活性進而抑制血管的收縮，進而發揮一定的治療效果[11]。隨著臨床應用的增多，依那普利擴血管療法在風濕性心臟病合并心力衰竭治療過程中對患者表現為癥狀緩解慢、治療周期長等特點，如何進一步提高重癥心力衰竭患者的治療效果已成為臨床研究的重點方向。

左卡尼汀是機體能量代謝和脂質代謝過程中的必需物質，能夠改善機體脂質代謝水平，有調節心肌代謝的作用。本研究中觀察組增加左卡尼汀治療，患者的臨床療效有顯著的提升，表明左卡尼汀對于風濕性心臟病合并心力衰竭患者有良好的治療效果。這是因為左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中需要的體內天然物質，結構上屬于氨基酸衍生物，當其進入機體后可迅速地分布到患者的心臟組織中，參與到心肌細胞的脂肪酸氧化和葡萄糖氧化過程中[12]。心力衰竭患者發病過程中心肌細胞處于缺血缺氧的損傷狀態，此時心肌細胞膜和亞細胞膜通透性急劇升高，堆積的脂酰輔酶A 可致心肌細胞膜結構改變，膜相崩解而導致喚醒的心肌細胞死亡[13]。另外，心肌細胞在缺氧狀態時以糖無氧酵解為主，脂肪酸等堆積導致酸中毒，離子紊亂，心肌細胞自溶死亡。此時左卡尼汀可以使堆積的脂酰輔酶A 進入線粒體內，減少其對腺嘌呤核苷酸轉位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行，增加心肌細胞的能量供應，有助于心肌細胞能量儲備的重建，進而使得患者心肌細胞的能量代謝過程恢復至正常狀態[14]。另外，也有報道顯示左卡尼汀還能增加還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）細胞色素C 還原酶、細胞色素氧化酶的活性，可以參與心肌細胞中毒的解毒過程。因此，左卡尼汀的聯合應用能夠改善風濕性心臟病合并心力衰竭的治療效果，患者的心功能指標包括LVEF、SV、LVEDD、LVEDV 等得到顯著改善。

風濕性心臟病合并心力衰竭發病的典型特征是冠脈血流動力學指標水平的降低，本研究中觀察組治療后的DPV、SPV、CBF 均高于對照組，而CR低于對照組，表明左卡尼汀對于心力衰竭患者的血流動力學的良好改善效果，這是因為左卡尼汀的應用擴張冠脈血管，降低心臟前后負荷，降低血流阻力，增加冠脈的血流灌注[15]。重癥心力衰竭的發病伴隨著多種血清標記蛋白的異常改變，miR-150 是微小RNA 家族中的一員，在多種生物學過程中起到重要作用，相關報道顯示miR-150 與炎癥反應的發生有一定關聯，可通過上調心肌細胞促凋亡基因的表達，進而增加心肌的缺血性損傷，在急性心肌梗死患者中呈現高表達[16]。APCR 是血栓形成的危險因素，APCR 的高表達會導致患者的凝血因子Ⅴ的點基因突變，增強了患者的凝血功能和血栓形成的風險，并且APCR 水平升高可使患者終生伴有高血栓風險[17]。TXNIP 是硫氧還蛋白家族中的一員，是一種重要的炎癥反應蛋白，能夠通過抑制硫氧還蛋白系統的功能而發揮介導氧化應激、抑制細胞增殖及誘導細胞凋亡等作用，在炎癥反應的發生及血管內皮功能損傷過程中具有促進作用，在心力衰竭患者中呈現高表達[18]。本研究中觀察組治療后的miR-150、APCR、TXNIP 均低于對照組，表明左卡尼汀的應用能夠抑制機體的炎癥損傷因子水平的表達。在治療安全性比較中，觀察組增加左卡尼汀治療，不良反應未顯著增加，提示安全性良好。

綜上所述，依那普利聯合左卡尼汀治療風濕性心臟病合并心力衰竭患者的效果顯著，能夠改善患者的心功能和冠脈血流動力學，抑制miR-150、APCR、TXNIP 等炎癥損傷因子的表達，治療安全性良好，可臨床推薦。