兒童腹膜后結節型和混合型節細胞神經母細胞瘤的臨床及CT 表現

王浩入，陳欣，張黎，丁浩，何 玲

（重慶醫科大學附屬兒童醫院放射科 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014）

外周神經母細胞性腫瘤是兒童常見腫瘤，具有多種病理類型[1-2]。其中節細胞神經母細胞瘤（Ganglioneuroblastoma，GNB）是一種介于良惡性之間的腫瘤，包括結節型（Ganglioneuroblastoma-nodular，GNBn）和混合型（Ganglioneuroblastoma-intermixed，GNBi）。GNBn 惡性程度高于GNBi，預后較差[3]。以往影像學的研究多是關于GNB 與神經母細胞瘤、節細胞神經瘤的診斷與鑒別診斷[4-5]，GNBn 和GNBi 的CT研究極少[6]，尚未見關于兩者比較的影像學研究。腹膜后是GNB 的好發部位，本研究旨在比較兒童腹膜后GNB 不同病理亞型的臨床及CT 表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015 年1 月—2021 年7 月我院52例腹膜后GNB 兒童（均經術后病理證實）的臨床及CT 影像資料。GNBn 共25例，男18例，女7例，年齡0.6～12.3歲，中位年齡3.8 歲；GNBi 共27例，男13例，女14例，年齡1.2～10.3歲，中位年齡3.5 歲。其中，19 例（GNBn 11例，GNBi 8 例）行MYCN 基因檢測，均為未擴增型。患兒多以腹部包塊、腹痛、發熱為首發癥狀。以單純腹部包塊就診者19 例（GNBn 8例，GNBi 11 例），腹部包塊伴腹痛、發熱者6 例（GNBn 2例，GNBi 4 例），僅腹痛者10 例（GNBn 5例，GNBi 5 例），腹痛伴 發熱者4 例（GNBn 3例，GNBi 1 例）。其余患兒以共濟失調（GNBn 1例，GNBi 2 例）、下肢疼痛（GNBn 3例，GNBi 1 例）、頸部包塊（GNBn 1 例）、體檢發現（GNBn 2例，GNBi 3 例）就診。

1.2 CT 檢查方法

患兒均在安靜狀態下進行檢查，對于無法配合者，檢查前用10%水合氯醛（0.2～0.3 mL/kg）口服鎮靜。采用GE LightSpeed 64 排或Philips Brilliance 128排CT 掃描儀。掃描體位取仰臥位。掃描參數：管電壓80～120 kV，管電流100～200 mAs，螺距0.984，層厚5 mm。增強以注射劑量1.5～2.0 mL/kg、速率1.5～3.5mL/s 經前臂靜脈團注非離子型對比劑（300mgI/mL），于給藥后行動脈期（20～30 s）、靜脈期（60～70 s）掃描。

1.3 影像分析

所有CT 圖像由2 名放射科醫師進行盲法閱片，記錄病灶分布區域（腎上腺/腹膜后間隙）、橫斷面最大徑、形態（規則/不規則）、邊界（清楚/模糊）、鈣化（是否鈣化及鈣化形態）、超逾中線、靜脈期強化方式（均勻/不均勻）、病灶實質各期平均CT值、鄰近結構關系（血管、器官和椎體）等，出現分歧時商討達成一致。采用INRGSS 分期系統，根據是否存在影像學上定義的危險因素（Imaging-defined risk factors，IDRFs）將局限性病灶分為L1 期或L2期，出現遠處轉移者為M 期或Ms 期[7]。兩組病灶的平掃和增強CT圖像如圖1，2 所示。

1.4 統計學方法

使用IBM SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。定量資料服從正態分布和方差齊性者以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗進行組間比較。定性資料以頻數（百分數）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗進行組間比較。P＜0.05 時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

兩組患兒的性別、年齡分布無統計學差異（P＞0.05）。組間INRGSS 分期比較具有統計學差異（P＜0.05），GNBi 多位于L1 期（20/27，74.07%）（表1）。組間區域淋巴結及骨髓轉移比較差異具有統計學意義（P＜0.05），GNBi 極少發生轉移（14.81%、3.70%）（表1）。

2.2 平掃CT 表現

組間病灶分布區域、橫斷面最大徑、是否出現鈣化比較差異無統計學意義（P＞0.05），病灶形態、邊界、超逾中線比較具有統計學差異（P＜0.05）（表2）。37 例GNB 出現鈣化（GNBn 20例，GNBi 17 例），其中25 例為點 狀、斑點狀鈣化（GNBn 11 例（55.00%），GNBi 14 例（82.35%）），12 例為粗大鈣化（GNBn 9 例（45.00%），GNBi 3 例（17.65%））。鈣化形態在兩組間比較無統計學差異（χ2=3.137，P=0.077）。

表2 腹膜后GNB 不同病理亞型的平掃CT 表現（例（%））

2.3 增強CT 表現

組間強化方式、靜脈期實質平均CT值、鄰近椎體骨質破壞比較差異無統計學意義（P＞0.05），平掃期與動脈期實質平均CT值、鄰近血管包埋比較具有統計學差異（P＜0.05）（表3）。本組病例中GNB 均未侵犯鄰近器官。

表3 腹膜后GNB 不同病理亞型的增強CT 表現（例（%））

3 討論

3.1 臨床

GNB 屬于起源于交感神經鏈的外周神經母細胞性腫瘤，惡性程度介于神經母細胞瘤和節細胞神經瘤之間[8]。病理學檢查是GNB 確診的金標準。根據鏡下施萬細胞間質豐富程度及神經節細胞成熟度，可將GNB 分為GNBn 和GNBi。GNBi 施萬細胞間質豐富，常可見神經纖維背景中成熟或部分成熟的神經節細胞散在分布，總體預后較GNBn 好[9]。就發病年齡而言，GNB 多發生于較年長的兒童，本研究中GNBn 和GNBi 的平均年齡均為2.5歲，與文獻報道較一致[3]，不同病理亞型的年齡分布未見差異。

GNB 患兒主要因局部壓迫或遠處轉移引起相應癥狀就診[9]。本研究中患兒多以腹部包塊、腹痛、發熱就診，出現腹部包塊者較多（25/52，48.08%），但組間臨床表現比較尚未見明顯差異。本組病例中出現下肢疼痛者4 例（GNBn 3例，GNBi 1 例），均發生遠處轉移（骨髓、頸部淋巴結、顳部肌層轉移）。閆亮亮等[6]認為GNBn 是否出現下肢疼痛與腫瘤分泌神經介質相關，而筆者認為出現下肢疼痛也可能與病灶遠處轉移或侵犯椎管壓迫神經相關。MYCN 基因擴增與腫瘤侵襲性較強有關，多發生于神經母細胞瘤[10]，極少發生于GNB。本研究中行MYCN 基因檢測者19例，均為未擴增型，與文獻報道相仿[11]。

本研究中，GNBn 和GNBi 的INRGSS 分期比較差異具有統計學意義。INRGSS 分期系統根據是否出現遠處轉移將GNB 分為局限性病灶（L1 和L2期）和轉移性病灶（M 和Ms 期），又根據是否存在IDRFs 將局限性GNB 分為L1 期（IDRFs 陰性）和L2期（IDRFs 陽性）[12]。GNBn（8/25，32.00%）較GNBi（2/27，7.41%）多發生遠處轉移，且局限性GNBn 中IDRFs 多為陽性（10/17，58.82%），表明GNBn 與GNBi 的生物學行為存在差異。穿刺結果顯示GNBn 雖不常發生骨髓轉移（8/25，32.00%），但仍遠高于GNBi（1/27，3.70%）。本研究中病灶均行手術切除，術中病理學檢查顯示GNBn 較GNBi 多發生區域淋巴結轉移（44.00% vs 14.81%），常轉移至腎周（10 例）或腹主動脈旁淋巴結（8 例）。這些結果表明GNBn 的惡性程度高于GNBi，與以往研究結論一致[3]。

3.2 CT 表現

本研究中，53.85%（28/52）的GNB 位于腎上腺外腹膜后間隙，而賀文廣等[4]報道GNB 位于腹膜后間隙者約占67.74%（21/31）。GNB 多來源于腎上腺髓質或腹膜后脊柱旁交感神經節，但好發部位存在爭議[13]。GNBn 與GNBi 橫斷面最大徑及部位分布相似，未見差異。本組病例中，GNB 形態規則占55.77%（29/52），邊界清楚占57.69%（30/52），超逾中線占36.54%（19/52），與既往研究報道相仿[13]。但在分析具體病理亞型時，GNBn 與GNBi 的形態、邊界、超逾中線存在差異。GNBn 形態多不規則（15/25，60.00%）、邊界多不清晰（16/25，64.00%）、多超逾中線（15/25，60.00%），而GNBi 形態規則占70.37%（19/27）、邊界清楚占77.78%（21/27）、未超逾中線占85.19%（23/27），符合GNBn 惡性程度高于GNBi 這一生物學特點。本研究中GNB 較少發生鄰近椎體骨質破壞（7/52，13.46%），組間比較未見差異。

本組病例中，GNB 多出現鈣化，占71.15%（37/52），與以往研究較一致[4]。本研究結果顯示80.00%（20/25）的GNBn 及62.96%（17/27）的GNBi 出現鈣化，GNBn 鈣化率高于GNBi，但差異無統計學意義。賀文廣等[4]報道GNB 出現粗大鈣化者約占23.8%，本研究中點狀或斑點狀細小鈣化占67.57%（25/37），粗大鈣化占32.43%（12/37），與之相仿。進一步分析GNBn 與GNBi 之間的鈣化形態，82.35%（14/17）的GNBi 為細小鈣化，45.00%（9/20）的GNBn 為粗大鈣化，組間比較差異不明顯（P=0.077）。由于本研究樣本量較小，尚需擴大樣本量進一步驗證鈣化形態在兩者間的差異。

相關研究表明[4，13]，GNB 相對于神經母細胞瘤不易包埋血管。孫雪峰等[13]統計約27.27%（6/19）的GNB出現血管包埋，而在賀文廣等[4]的研究中GNB 包埋血管僅占12.90%（4/31）。本研究中，GNB 包埋血管占30.77%（16/52），且GNBn 與GNBi 之間包埋血管存在差異，GNBn 出現血管包埋者占52.00%（13/25），較GNBi（3/25，11.11%）多見，表明GNBn 惡性程度較高。不同研究中GNB 包埋血管比例存在差異的原因可能與納入研究的GNB 病理亞型比例不同有關。本研究中腫瘤多呈不均勻強化（44/52，84.62%），組間比較無明顯差異。計算并比較不同時期腫瘤實質的平均CT值，發現GNBn 平掃期和動脈期實質平均CT值高于GNBi，GNBi 可能是因為含有豐富的施萬細胞間質成分，血管含量少，黏液基質豐富[14]，因而平掃期CT值相對較低，而GNBn 包埋血管較多，血供相對豐富，故動脈期CT值相對較高。盡管組間比較靜脈期平均CT值無明顯差異（P=0.086），但由于樣本較少，擴大樣本量有助于進一步驗證。

本研究存在的不足：①研究對象僅為腹膜后GNB，縱隔等其他部位GNB 病理亞型的影像學表現是否存在差異仍需要探討；②為單中心研究，樣本量較少。

綜上所述，腹膜后GNB 不同病理亞型的臨床及CT 表現存在不同，GNBn 的惡性程度高于GNBi。納入研究的病理亞型比例不同可能會對腹膜后GNB影像學表現的總結歸納造成一定程度的影響，因此在對腹膜后GNB 進行影像學研究時應考慮其病理亞型。