慢性非細(xì)菌性骨髓炎伴無癥狀病灶全身骨顯像1例

賈桐，文明，彭曉娟，黃建敏，魏玲格，劉偉，解朋

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050051）

病例女，11歲，主因右髖及右踝關(guān)節(jié)間斷性疼痛4 月就診。現(xiàn)病史：患兒于4 月前出現(xiàn)右髖及右踝關(guān)節(jié)間斷性疼痛，活動后加重，不伴發(fā)熱，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT 檢查示右股骨近端及右脛骨遠(yuǎn)端病變。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治而來我院。患者自發(fā)病以來，飲食、睡眠及二便均正常。既往史：無特殊記載。

入院查體：體溫36.6℃，脈搏80 次/分，呼吸15 次/分，血壓115/69 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心肺腹檢查未見明顯異常。專科檢查示：右小腿較對側(cè)略細(xì)，右髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動受限，局部皮膚不紅，皮溫稍高，未見淺表靜脈怒張，無壓痛，未觸及波動感。

實驗室檢查：堿性磷酸酶246 U/L（參考范圍15～130 U/L），血沉40 mm/h（參考范圍0～20 mm/h）。血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等未見明顯異常，細(xì)菌、真菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)均為陰性。

CT 示：右股骨近端（實心箭頭A）和右踝處（箭頭B）可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞，局部骨皮質(zhì)變薄，內(nèi)見點(diǎn)狀高密度影，鄰近骨質(zhì)可見骨膜反應(yīng)，周圍軟組織腫脹（圖1）。

為協(xié)助診斷及評估病變范圍，患者行全身骨顯像檢查。靜脈注射99mTc-MDP（锝液由北京原子高科股份有限公司配送的鉬-锝發(fā)生器淋洗，MDP 藥盒由北京師宏藥物研制中心生產(chǎn)，標(biāo)記化合物的放射化學(xué)純度經(jīng)紙層析法檢測為96.7%，劑量740 MBq（20 mCi），顯像儀器為美國GE 公司帶符合電路的SPECT/CT（Infinia VC Hawkeye 4），配備低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，采集矩陣256×256，前后位掃描速度16～25 cm/min，3 h 后行全身骨顯像。

全身骨顯像示：左肱骨遠(yuǎn)端、右股骨近端、右股骨中下段及右脛骨遠(yuǎn)端可見異常放射性濃聚灶（箭頭），余骨未見明顯異常放射性濃聚或稀疏區(qū)。雙腎顯影，膀胱內(nèi)可見少量顯像劑滯留（圖2）。

患者為評估骨顯像新發(fā)現(xiàn)病灶，遂行X 線檢查。X 線示：右股骨中下段（虛線箭頭A）和左肱骨遠(yuǎn)端（曲線箭頭B）可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞，骨骺板增寬，內(nèi)見點(diǎn)狀高密度影，鄰近骨質(zhì)可見骨膜反應(yīng)，周圍軟組織腫脹（圖3a，3b）。患者行右脛骨遠(yuǎn)端穿刺活檢，組織病理（圖3c）示：慢性炎癥細(xì)胞浸潤伴壞死，符合慢性骨髓炎表現(xiàn)。根據(jù)患者的癥狀、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)以及實驗室檢查和組織病理活檢結(jié)果，確診為慢性非細(xì)菌性骨髓炎（CRMO）。

討論CRMO 也稱為慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎、非細(xì)菌性骨炎、滑膜炎等。該病是一種罕見的病因不明的骨髓炎性疾病，Giedion等[1-2]于1972 年首次報道了該病。CRMO 的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，其很可能是一種涉及抗炎細(xì)胞因子的自身炎癥性疾病[3-5]。該病常見于2～17 歲青少年，女性較多見[6]。常見的發(fā)病部位為中軸骨及其附屬骨骼，其中大多數(shù)病變位于長骨及其干骺端。在長骨中，以股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端或遠(yuǎn)端最常見。其他常見的受累部位包括椎骨、骨盆和鎖骨，肩胛骨和胸骨也可累及。CRMO 的主要特征是多處骨骼的病變，并伴有局部腫脹和疼痛。該病容易反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈[7-8]，并可能導(dǎo)致病理性骨折，甚至造成永久性骨骼畸形。本例患者的發(fā)病年齡為11歲，發(fā)病部位為四肢長骨多處，且間斷疼痛，符合CRMO 的特征。

CRMO 的影像學(xué)表現(xiàn)往往不具有明顯的診斷特異性，但在疾病的診斷及鑒別診斷中依然具有一定的作用。X 線及CT常表現(xiàn)為溶骨性、混合性和硬化性的改變。在早期，長骨干骺端通常有溶骨性病變，周圍的硬化通常隨著時間的推移而發(fā)展。也可見到局限性或彌漫性的骨質(zhì)增生或骨膜反應(yīng)[9]。早期炎癥在X 線上的表現(xiàn)多為陰性，只有當(dāng)炎癥發(fā)展到一定程度，出現(xiàn)溶骨及骨膜硬化時才能發(fā)現(xiàn)[10]。本例患者X 線及CT圖像上的表現(xiàn)與臨床報道相一致[11-12]。

CRMO 是一種相對少見的疾病，其影像學(xué)表現(xiàn)和臨床特征與骨關(guān)節(jié)炎、感染性骨髓炎、骨惡性腫瘤等類似。所以為明確診斷該疾病，通常需要從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、微生物學(xué)檢查以及組織病理學(xué)特征等方面綜合分析，通過排除骨關(guān)節(jié)炎、感染性骨髓炎、骨惡性腫瘤等來明確診斷。雖然CRMO 的病灶部位通常具有明顯癥狀，但仍然有些病灶早期癥狀并不明顯，往往容易被患者忽視，不能及時診斷錯過最佳治療時機(jī)，延誤病情，而出現(xiàn)了骨骼畸形等嚴(yán)重后果[5，13]。因此，發(fā)現(xiàn)隱匿的病變是至關(guān)重要的。

全身骨顯像對于發(fā)現(xiàn)骨病變具有高度的敏感性，通過一次顯像即可評估全身骨骼的受累情況，目前已廣泛用于評估全身骨骼性疾病[14-15]，尤其對于發(fā)現(xiàn)隱匿性病變具有較高的價值。本例患者右股骨中下段及左肱骨遠(yuǎn)端處無臨床癥狀，臨床上常被忽視，然而通過全身骨顯像的檢查，結(jié)合CT 及X線，及時確診了病變范圍。因此，全身骨顯像能夠在CRMO 早期診斷中發(fā)揮重要的價值。本病例還表明，如果在全身骨顯像中發(fā)現(xiàn)廣泛的異常放射性濃聚灶，CRMO 應(yīng)被視為鑒別診斷之一。目前，隨著SPECT/CT 的普及和應(yīng)用，它能夠結(jié)合病灶攝取骨顯像劑的變化和CT 中病灶的解剖結(jié)構(gòu)的變化，特異性的提示活躍的病灶，對于診斷CRMO 及發(fā)現(xiàn)隱匿病灶發(fā)揮著重要作用。

CRMO 的鑒別診斷包括骨關(guān)節(jié)炎、感染性骨髓炎及骨惡性腫瘤。骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，多見于70 歲以上老年人，影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣骨質(zhì)增生及骨質(zhì)破壞。全身骨顯像表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的對稱性放射性攝取增濃。感染性骨髓炎通常表現(xiàn)為高熱，感染部位紅腫熱痛，影像學(xué)表現(xiàn)與本病相似，但抗生素治療有效。骨惡性腫瘤中主要需與原發(fā)性骨淋巴瘤、尤文肉瘤相鑒別。原發(fā)性骨淋巴瘤多見于50歲左右的中老年人，股骨及骨盆多受累，多為單發(fā)病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為蟲蝕狀多灶性骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊較大，多突破骨皮質(zhì)生長，全身骨顯像中病灶表現(xiàn)為團(tuán)塊狀異常放射性濃聚灶。尤文肉瘤多見于10～15 歲兒童及青少年，主要侵及四肢長骨及骨盆，病情進(jìn)展較快，影像學(xué)表現(xiàn)骨膜反應(yīng)較規(guī)則，多半呈蔥皮樣骨膜反應(yīng)，在全身骨顯像上表現(xiàn)為受累骨及軟組織內(nèi)腫瘤的放射性攝取增濃。