房室折返性心動過速合并房室結折返性心動過速1例

肖愛英 石翠蘭

患者女,29歲,一年前無明顯誘因突發心悸,自覺心前區搏動感強烈、快速,持續約10 min后自行緩解,未到醫院就診或服藥治療。2022年3月31日上午,患者無明顯誘因心悸再發,心電圖提示室上性心動過速(圖1),頻率100次/min,Ⅰ導聯P-波倒置,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段可見P-波直立,V1導聯P-波直立,RP-間期110 ms,RP-間期

圖1 心動過速發作時的常規心電圖

圖2 心動過速頻率加快時的常規心電圖

圖3 兩種心動過速交替發作時的常規心電圖

動態心電圖(圖4)示:心動過速持續2 h余,頻率不固定(100～180次/min),與常規心電圖一致的兩種RP-間期固定,兩種RP-間期的心動過速交替發生。在心動過速接近終止時段,可見竇性P波重疊于QRS波起始部,呈等頻性房室分離(圖5)并持續1 min,遇竇性P波較QRS波群提前70 ms,QRS波群落入P波下降支,心動過速終止。該現象提示提前出現的竇性P波隱匿性激動房室結快徑路,形成新的不應期;前一次激動經慢徑路前傳,從快徑路逆傳時,剛好遇到快徑路新的不應期使逆傳受阻,繼而終止心動過速。SF-AVNRT伴房室分離現象,需與自律性交界性心動過速鑒別。心動過速終止后PR間期140 ms,QRS波群形態正常。

圖4 動態心電圖:兩種心動過速交替發生

圖5 動態心電圖:慢快型房室結折返性心動過速伴房室分離,隱匿性房室旁路

2022年4月7日上午患者心悸再發,常規心電圖RP-間期110 ms,與圖1一致,頻率104次/min。再行動態心電圖檢查示:心動過速持續約4 h,心動過速頻率不固定(112～180次/min),仍呈兩種RP-間期的心動過速反復交替發生,且SF-AVNRT發作時,逆行P-波沿慢徑路前傳受阻而終止心動過速。該現象提示患者存在房室結雙徑路合并隱匿性房室旁路,經慢徑路前傳,分別沿旁路和快徑路逆傳,引起O-AVRT與SF-AVNRT交替發生。心動過速終止后,QRS波群形態正常,提示隱匿性房室旁路;RP-間期110 ms,Ⅰ導聯P-波倒置、V1導聯P-波直立,提示左側旁路;Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P-波直立,提示可能為左前側壁旁路[2]。

患者心動過速發作持續時間長,心悸、胸悶癥狀明顯,于2022年4月9日行心內電生理檢查,證實為左前游離壁旁路及房室結雙徑路(圖6-7),并行射頻消融術治療。

圖6 心臟電生理檢查:右心室S1S1500 ms旁道逆傳,提示左前側壁旁路

圖7 心臟電生理檢查:高位右心房450/280 ms誘發雙徑路,并誘發慢快型房室結折返性心動過速

討論本例患者動態心電圖未捕捉到心動過速發生的起始,心動過速發生時頻率變化、直立P-波形態、RP-間期不等,給診斷造成一定的困難。第一次動態心電圖檢查時,心動過速接近終止時出現房室分離現象,與房室交界性心動過速難以鑒別,需仔細分析心電圖特點。根據兩種RP-間期分別固定,判斷可能存在兩種折返性心動過速:一種折返性心動過速RP-間期110 ms,RP-間期90 ms,發生率4%。⑤心動過速時,心電圖可表現為前傳及逆傳阻滯,或房室分離,非常少見。本例患者心動過速接近終止時,竇性心律頻率增快,奪獲心房,折返激動逆傳心房受阻,但不影響房室結折返環路。此時心動過速未終止,直至竇性P波提前激動快徑路,使快徑路逆傳受阻,折返環路中斷,從而終止心動過速。該現象提示房室結雙徑路上部有共同徑路[5]。因此,本例心電圖診斷為O-AVRT合并SF-AVNRT,經房室結慢徑路前傳,分別經房室旁路和房室結快徑路逆傳。因P-R間期不固定,頻率快慢不一致,與慢徑路前傳受自主神經功能影響有關。當P-R間期縮短、頻率增快時,易突轉為SF-AVNRT,提示快徑路逆傳功能與交感神經興奮有關。

O-AVRT和SF-AVNRT均是臨床最常見的室上性心動過速,折返是這兩種心動過速的主要機制。臨床上近10%的預激綜合征患者同時存在房室結雙徑路[6]。SF-AVNRT由房室結雙徑路參與折返,經慢徑路前傳、快徑路逆傳完成折返。O-AVRT由房室結雙徑路與房室旁路共同參與折返,可經心房—慢徑路前傳—心室—房室旁路逆傳—心房,周而復始。因此,房室折返性心動過速合并房室結折返性心動過速,即提示患者存在房室旁路合并房室結雙徑路。