異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算背景下醫(yī)藥費(fèi)用報銷差異性及影響因素分析*

李佳瑾，崔歡歡，盧靜，李天俊，馮海歡，孫麟

(四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)保辦公室，成都 610041)

隨著我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，人口流動增加，異地就醫(yī)需求日益增加。如果按照傳統(tǒng)的異地就醫(yī)報銷模式，參保患者不僅需要個人墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，還需要回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。為緩解患者墊付壓力大、解決患者為報銷來回奔波這一民生問題，2009年12月，國家人社局印發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》，提出推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，方便異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)療費(fèi)用[1]。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也積極開展探索如何為參?；颊咛峁┍憬莸漠惖鼐歪t(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。2014年10月，四川省開始實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2016年底，四川省實(shí)現(xiàn)跨省異地住院就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參?；颊咧恍柚Ц秱€人負(fù)擔(dān)部分，醫(yī)保支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過異地聯(lián)網(wǎng)平臺直接結(jié)算[2]。隨著異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參?；颊咴黾?，有研究顯示，跨區(qū)域就醫(yī)患者普遍疾病負(fù)擔(dān)更重[3]，影響患者疾病負(fù)擔(dān)的主要因素為該患者參保地醫(yī)保報銷政策。由于各參保地區(qū)醫(yī)保報銷政策存在差異性，直接影響各地參?；颊叩膱箐N比例。本文以四川大學(xué)華西醫(yī)院(簡稱“HX醫(yī)院”)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者報銷相關(guān)數(shù)據(jù)為研究對象，分析本地及各參保地報銷比例的差異性及影響因素，為完善異地就醫(yī)政策和提高醫(yī)療保障的公平性提供數(shù)據(jù)支撐，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付制度改革。

1 資料與方法

1.1研究對象與數(shù)據(jù)來源 研究對象為2019—2020年HX醫(yī)院的成都市本地及異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院患者。數(shù)據(jù)來源為由HX醫(yī)院信息中心提供的共計135 338樣本病例數(shù)據(jù)。成都市為HX醫(yī)院所在地城市，樣本數(shù)據(jù)按醫(yī)保類型細(xì)分為城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民及省部級單位職工(簡稱“省醫(yī)保”)，共計103 214例。異地聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)未細(xì)化醫(yī)保類型，本文按患者參保地所屬城市和省份進(jìn)行劃分。由于部分異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)地區(qū)的結(jié)算人次數(shù)據(jù)量較少，本文選取省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算(簡稱“省內(nèi)異地”)患者人次排名前五的城市作為樣本，共計30 187例。選取跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者(簡稱“跨省異地”)人次排名前五的省份(或直轄市)作為樣本，共計1937例。

1.2研究方法

1.2.1醫(yī)保類型(參保地)報銷比例單因素分析 運(yùn)用R軟件首先統(tǒng)計成都市、省內(nèi)異地、跨省異地的報銷人次及構(gòu)成比例，計算各地報銷比例的均值及標(biāo)準(zhǔn)差。然后分別對各地報銷比例進(jìn)行檢驗(yàn)和建模。采用方差分析法分別檢測成都市不同醫(yī)保類型(即省醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工以及城鄉(xiāng)居民)，四川省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)不同城市，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)不同省份(直轄市)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者之間的醫(yī)保報銷比例是否存在顯著差異[4]。

1.2.2醫(yī)保類型(參保地)與病種類型報銷比例雙因素交叉分析 醫(yī)?；颊邎箐N比例不僅受醫(yī)保類型和參保地的影響，還與不同的病種類型相關(guān)，為了研究醫(yī)保類型(參保地)與病種對患者報銷比例的交互影響，本文以兩個常見病種為例，研究不同病種，在成都市不同醫(yī)保類型以及不同參保地的報銷比例的差異。

1.2.3基于隨機(jī)森林的醫(yī)保報銷比例影響因素分析 除了受參保類型、各參保地醫(yī)保報銷政策和病種類型的影響，醫(yī)?；颊邎箐N比例還與參?；颊叩钠渌麑傩砸蛩叵嚓P(guān)。包括人口學(xué)特征因素(患者的性別和年齡)，患者醫(yī)療費(fèi)用(藥品、檢查、材料、治療及實(shí)驗(yàn)室檢查等費(fèi)) 和患者治療信息因素(病種類型和住院時間)。針對病種類型因素，本文按照世界衛(wèi)生組織2016年公布的國際病種分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10，將樣本數(shù)據(jù)的病案首頁出院診斷ICD-10編碼分為18個類型，并選擇人次排名前五的病種類型進(jìn)行研究。病種類型分別為影響健康狀況和接觸衛(wèi)生服務(wù)的因素(以下簡稱“影響健康狀態(tài)”)，腫瘤，循環(huán)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，肌肉系統(tǒng)。

在諸多因素中，合理選擇對報銷比例影響顯著的因素，真實(shí)反映各顯著因素與報銷比例之間的關(guān)系，可以為報銷比例的量化控制提供依據(jù)。本文運(yùn)用隨機(jī)森林模型[5]，分別對成都市本地醫(yī)保、省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)和跨省異地聯(lián)網(wǎng)，建立關(guān)于醫(yī)保報銷比例與影響因素之間的非線性關(guān)系?；跀M合模型，評估各因素對醫(yī)保報銷比例影響的重要程度?；跀M合完成的隨機(jī)森林模型，本文描繪出各因素的變化對于報銷比例變化的量化關(guān)系圖。同時，描繪出兩個因素同時變化對報銷比例變化的交互影響圖。根據(jù)各關(guān)系圖和交互影響圖，本文直觀反映并分析各因素及因素之間對于報銷比例的影響。在模型擬合過程中，如果各因素方差較大，會嚴(yán)重影響模型擬合效果。為了降低由于各因素方差較大導(dǎo)致模型擬合失準(zhǔn)，需要對各因素做數(shù)據(jù)變換。對數(shù)變換是一種常用的減少數(shù)據(jù)方差的變換方法。本文對連續(xù)型因素(年齡、住院時間以及費(fèi)用數(shù)據(jù))采用對數(shù)變換[6]。

2 結(jié)果

2.1各參保地報銷基本情況 成都市本地醫(yī)保報銷比例均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為55.4%(19.7%)，其中按醫(yī)保類型細(xì)分的報銷比例均值(標(biāo)準(zhǔn)差)由高到低依次為省醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，報銷比例分別為65.3%(17.6%)、58.4%(18.7%)和44.2%(17.9%)。其中，人次占比最高的為城鎮(zhèn)職工。省內(nèi)異地醫(yī)保報銷比例均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為52.6%(19.6%)，5個城市報銷比例的波動范圍為49.2%～65.40%，其中人次構(gòu)成比最大的為樂山市，報銷比例均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為51.10%(19.6%)?？缡‘惖蒯t(yī)保報銷比例均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為53.0%(17.78%)，5個省(直轄市)報銷比例的波動范圍為34.9%～57.70%，其中人次構(gòu)成比最大的為報銷比例均值最高為貴州省。各類患者人次和相應(yīng)的醫(yī)保報銷比例的均值和標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計結(jié)果如表1所示。

表1 2019—2020HX醫(yī)院住院聯(lián)網(wǎng)報銷患者人次及報銷比例情況 Tab.1 the number of 2019-2020 HX hospital inpatient online reimbursement and reimbursement proportion

2.2醫(yī)保類型(參保地)差異性分析 分別對成都市本地城鎮(zhèn)職工，城鄉(xiāng)居民和省醫(yī)保之間的報銷比例，省內(nèi)異地各城市之間的報銷比例以及跨省異地各省(或直轄市)之間的報銷比例進(jìn)行F檢測。從檢驗(yàn)的結(jié)果看出，成都市本地城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民和省醫(yī)保之間，省內(nèi)異地各城市之間，以及跨省異地各省(直轄市)之間的報銷比例均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值趨近于0)。

2.3醫(yī)保類型(參保地)與病種類型報銷比例差異性交叉分析 為了直觀比較不同病種在不同城市的報銷比例差異，本文選取常見病種冠心病和胃息肉，比較兩者在不同地區(qū)的報銷比例差異。表2所示，冠心病報銷比例普遍高于胃息肉報銷比例。說明了不同醫(yī)保類型和不同參保地消化系統(tǒng)病種的報銷比例均偏低。從成都市、省內(nèi)異地和跨省異地3個區(qū)域來看，成都市相較于省內(nèi)異地和跨省異地，冠心病的報銷比例(70%)與胃息肉(52%)的差異最明顯，相差18%。不同病種在不同省份報銷比例的差異明顯不同，例如，湖北省冠心病和胃息肉的報銷比例分別為59%和52%，但貴州省二者比例為68%和38%。省內(nèi)城市之間兩病種報銷比例的差異也明顯不同?？梢钥闯龉谛牟『臀赶⑷獾膱箐N比例在各地的差異與各地的醫(yī)保報銷政策密切相關(guān)。另外，無論冠心病還是胃息肉，成都市報銷比例的波動較省內(nèi)異地和跨省異地波動范圍更小。進(jìn)一步說明了報銷比例受參保地影響。由于統(tǒng)計結(jié)果的精準(zhǔn)性與樣本數(shù)量有關(guān)，跨省異地結(jié)算人次較少，研究結(jié)果可能存在一定的誤差。

表2 各地冠心病、胃息肉報銷比例 Tab.2 Reimbursement proportion of coronary heart disease and gastric polyps in various regions

2.4各地報銷比例影響因素分析

2.4.1成都市本地醫(yī)保患者報銷比例影響因素分析 采用隨機(jī)森林模型對成都市本地樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合。模型擬合準(zhǔn)確度(R2)為75%[7]?；陔S機(jī)森林模型，各因素對報銷比例影響的重要程度前七位如表3所示[8]。對報銷比例影響最大的因素為醫(yī)保類型。因?yàn)椴煌尼t(yī)保類型對應(yīng)不同的醫(yī)保政策，而不同的醫(yī)保政策采用不同的計算公式計算得出患者的醫(yī)保報銷比例。在醫(yī)保類型之后，影響報銷比例的因素依次為藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、病種類型、化驗(yàn)費(fèi)用、治療費(fèi)用、材料費(fèi)用。

表3 各因素對成都市本地醫(yī)保報銷比例影響因子 Tab.3 Influence factors of various factors on local medical insurance reimbursement proportion in Chengdu city

不同醫(yī)保類型和不同因素對報銷比例的交互作用如圖1所示。對成都市本地3種醫(yī)保類型，報銷比例隨著藥品費(fèi)用的增加逐漸增加，隨著檢查費(fèi)用的增加，明顯下降。隨著材料費(fèi)用的增加，城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工的報銷比例均呈下降趨勢?；?yàn)費(fèi)用在某閾值范圍內(nèi)對報銷比例影響不明顯。治療費(fèi)用的變化對報銷比例無顯著影響。從圖1中看出，城鄉(xiāng)居民的趨勢變化與其他兩種醫(yī)保類型的趨勢變化差異較大。這與成都市的醫(yī)保報銷政策密切相關(guān)。城鄉(xiāng)居民是主要按購買檔次報銷，省醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工主要按年齡比報銷。另外，3種醫(yī)保類型對于藥品費(fèi)用均按藥品目錄進(jìn)行比例報銷，跟藥品費(fèi)用多少沒有直接關(guān)系。城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工的材料費(fèi)用按費(fèi)用階梯進(jìn)行報銷，材料費(fèi)用越高報銷比例越低，省醫(yī)保的材料費(fèi)用類似藥品費(fèi)用按比例進(jìn)行報銷，跟材料費(fèi)用多少沒有直接關(guān)系。

圖1 成都市各費(fèi)用因素對各醫(yī)保類型報銷比例的影響 Fig.1 Influence of various expense factors on reimbursement proportion of various medical insurance types in Chengdu city

2.4.2省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?；颊邎箐N比例影響因素分析 對省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)樣本數(shù)據(jù)采用隨機(jī)森林模型進(jìn)行擬合。模型擬合準(zhǔn)確度(R2)為55%。基于隨機(jī)森林模型，各因素對報銷比例影響的重要程度前7位如表4所示。對報銷比例影響最大的因素為參保地政策因素，其后依次為藥品費(fèi)用、患者年齡、病種類型、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)用。

表4 各因素對省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保報銷比例影響因子 Tab.4 Influence factors of various factors on the reimbursement proportion of remote online medical insurance in the province

不同省內(nèi)異地城市和不同因素對報銷比例均值的交互作用如圖2所示。報銷比例對于省內(nèi)各城市均隨患者年齡和藥品費(fèi)用的增加而增加。不同的是，當(dāng)藥品費(fèi)用超過某閾值，報銷比例趨于穩(wěn)定。報銷比例對于檢查費(fèi)用的增加在一定范圍內(nèi)趨于穩(wěn)定，但當(dāng)檢查費(fèi)增加超過某個閾值，報銷比例隨著檢查費(fèi)用的增加明顯降低。相較患者年齡、藥品費(fèi)用，化驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)對報銷比例的影響較小。值得關(guān)注的是樂山州報銷比例的趨勢與其他城市趨勢差異較大。其原因可能為樂山州報銷政策和財政補(bǔ)貼相關(guān)。排除樂山州以外，廣元市，內(nèi)江市，樂山市報銷比例趨勢相近，綿陽市報銷比例略高于其他幾個城市。

圖2 省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)各種因素對報銷比例的影響 Fig.2 Influence of various factors of provincial intranet on reimbursement proportion

2.4.3跨省異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保患者報銷比例影響因素分析 對跨省異地聯(lián)網(wǎng)樣本數(shù)據(jù)采用隨機(jī)森林模型進(jìn)行擬合。模型擬合準(zhǔn)確度(R2)為65%?；陔S機(jī)森林模型，各因素對報銷比例影響的重要程度前七位如表5所示。對報銷比例影響最大的因素為參保地政策因素，其后依次為藥品費(fèi)用、病種類型、患者年齡、治療費(fèi)用、材驗(yàn)費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)用。

表5 各因素對跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保報銷比例影響因子 Tab.5 Influence factors of various factors on the proportion of inter provincial online medical insurance reimbursement

不同跨省異地省份(直轄市)和不同因素對報銷比例均值的交互作用如圖3所示。報銷比例對于各省份均隨患者年齡的增加而增加。報銷比例對于藥品費(fèi)用的變化在一定范圍內(nèi)相對平穩(wěn)，當(dāng)藥品費(fèi)用超過某個閾值，報銷比例隨著藥品費(fèi)用的增加而小幅增加后趨于平穩(wěn)。報銷比例隨著治療費(fèi)用的增加在一定范圍內(nèi)增長明顯，當(dāng)治療費(fèi)用超過某個閾值報銷比例趨于平緩。報銷比例隨著材料費(fèi)用的增加在一定范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，當(dāng)材料費(fèi)增加超過某個閾值，報銷比例隨著材料費(fèi)用的增加急劇下降。化驗(yàn)費(fèi)用的增加相對其他因素對報銷比例影響較小?？傮w來看，重慶和湖北的報銷比例趨勢相似，貴州，甘肅和新疆三省報銷比例趨勢相似。

圖3 跨省聯(lián)網(wǎng)各種因素對報銷比例的影響 Fig.3 Influence of various factors of inter provincial networking on reimbursement proportion

3 討論

3.1有效合理控制醫(yī)藥費(fèi)用 據(jù)本研究結(jié)果顯示，無論是成都市本地、還是省內(nèi)和跨省異地參?；颊叩膱箐N比例相較其他類型費(fèi)用而言，均與藥品費(fèi)用存在較大關(guān)聯(lián)，并且在趨勢上與報銷比例呈正相關(guān)趨勢。這說明藥品費(fèi)用越高，醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用越高。這與2017年啟動公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，以及2017年開始啟動新版藥品目錄，準(zhǔn)予支付的藥品較原藥品目錄增加了363種藥品，拓寬了藥品支付范圍等這一系列醫(yī)藥改革政策存在較大關(guān)系[9]。同時，隨著納入醫(yī)保報銷的國家談判藥品日益增多，患者的使用量也在同步增加。在減輕患者個人負(fù)擔(dān)的同時也對醫(yī)?；鸬目刂茙Я诵碌奶魬?zhàn)。首先應(yīng)當(dāng)繼續(xù)將藥品費(fèi)用控制政策作為監(jiān)管重點(diǎn)，同時完善對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管制度，重點(diǎn)監(jiān)控高價藥品不合理使用情況、建立省級平臺的處方點(diǎn)評制度等，遏制誘導(dǎo)需求；其次，對于醫(yī)院來說，取消藥品加成政策使藥品從可獲得利潤的收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)營成本，應(yīng)加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，在加大財政投入的基礎(chǔ)上合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格；同時，倡導(dǎo)公立醫(yī)院提供價值醫(yī)療，及時轉(zhuǎn)變管理理念，加強(qiáng)用藥管理的自覺性和積極性[10]。另外，從醫(yī)療保險管理的角度，應(yīng)合理制定談判藥品的醫(yī)保支付限定范圍，保證醫(yī)?；鸬陌踩?、高效使用，加大醫(yī)保監(jiān)管力度，充分利用信息系統(tǒng)，提高監(jiān)管效率和質(zhì)量[11]。

3.2積極推進(jìn)按醫(yī)保支付方式改革 據(jù)本研究結(jié)果顯示，除醫(yī)保類型和參保地政策對各地報銷比例影響外，成都市本地中病種類型對報銷比例的影響低于藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用兩項(xiàng)指標(biāo)。省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)中病種類型對報銷比例的影響低于藥品費(fèi)用和年齡兩項(xiàng)指標(biāo)。

跨省異地聯(lián)網(wǎng)中病種類型對報銷比例的影響低于藥品費(fèi)用。這在一定程度上反映醫(yī)保支付與疾病類型關(guān)聯(lián)度不高，進(jìn)而反映支付方式的單一化。由此可見，目前的現(xiàn)實(shí)情況跟全面實(shí)行以病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式的目標(biāo)尚有一定差距。按病種付費(fèi)能有助于控制醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)?；鸢踩岣邊⒈；颊叩膱箐N水平。在全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全面鋪開的背景下，應(yīng)積極推進(jìn)按醫(yī)保支付方式改革，加快推行按病種付費(fèi)為主的并與人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)，鼓勵實(shí)行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)(DRGs)方式[12]。

3.3加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 從本文的研究結(jié)果來看，省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)的各城市報銷比例最大和最小的差異超過10%，跨省異地聯(lián)網(wǎng)各地區(qū)報銷比例最大和最小的差異超過20%，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這一差異與異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)報銷政策密不可分。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)報銷政策涉及眾多利益相關(guān)者，該政策的完善需要參保地、就醫(yī)地兩地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及參保人等主體的參與和支持。在“參保地待遇、就醫(yī)地目錄”的結(jié)算原則下，由于醫(yī)保信息不對稱、地區(qū)間醫(yī)保支付政策的差異性等原因?qū)е庐惖鼐歪t(yī)監(jiān)管困難，異地就醫(yī)患者發(fā)生“過度醫(yī)療”的風(fēng)險更高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，從而導(dǎo)致異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長[13]。因此，需要加強(qiáng)對異地就醫(yī)的醫(yī)保基金監(jiān)管，建立有效的異地監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕不合理用藥、不合理診療的現(xiàn)象。從而減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠硎褂茫刂漆t(yī)療費(fèi)用的不合理增長[14]。