新醫改下我國促進罕見病藥品可及性的激勵政策體系及其影響分析*

趙宇航，黃銳，王青婷，徐家童，張雯雯，龔時薇

(華中科技大學同濟醫學院藥學院，武漢 430030)

最近，全球首個靶向治療脊髓性肌萎縮癥(spinal muscular atrophy，SMA)罕見病的“天價救命藥”——諾西那生鈉注射液，經過國家醫療保障局藥品準入談判，該藥的價格從每針70萬降至3.3萬元。2022年初，浙江、山東、廣東、湖北、安徽等多省份的首批SMA患者開始進行接受該罕用藥的治療，極大地促進我國SMA罕見病患者用藥的可及性和生活質量的改善。“人民健康至上，每一個小群體都不該被放棄”，從這個高價罕用藥首次納入《國家基本醫療保險藥品目錄》[1]，讓人們看到了我國政府為提高罕見病患者用藥保障的決心。

黨的十八大提出要把健康中國建設上升為國家戰略，把健康置于優先發展的位置。黨的十九大報告正式提出“實施健康中國戰略”。國務院發布的《“健康中國2030”規劃綱要》[2]首次明確指出要完善我國的罕見病用藥保障政策，之后發布的《十三五深化醫藥衛生體制改革規劃》也再次指出加快防治罕見病等臨床急需新藥的審評審批，解決好“孤兒藥”用藥的供應問題[3]。2019年，我國新修訂的《藥品管理法》首次明確國家鼓勵治療罕見病新藥研制[4]。促進我國罕見病患者的用藥保障已經成為了新時代深化醫藥衛生體制改革重要方向之一。2022年3月5日，李克強總理在《政府工作報告》中再次指出提高醫療衛生服務能力，加強罕見病研究和用藥保障[5]。本文擬通過對我國近些年采取的一系列促進罕見病治療藥品可及性的激勵政策的影響分析，為我國罕見病事業發展提供有價值的建議。

1 資料與方法

1.1資料來源

1.1.1罕見病用藥激勵政策 促進我國罕見病治療藥品的可及性政策來自國務院、國家衛生健康委員會、國家藥品監督管理局、國家醫療保障局官方網站。

1.1.2罕見病及其治療藥品目錄的確定 我國的121種罕見病來自2018年5月國家衛生健康委員會等五部門聯合發布了《第一批罕見病目錄》[6]。罕見病治療藥品參考《罕見病診療指南(2019版)》[7]、國家藥品監督管理局發布的歷年《藥品審評報告》[8]、地方醫療保障局發布的罕見病藥品目錄[9]、美國食品藥品監督管理局(FDA)[10]、歐洲國際罕見病聯盟(Orphanet)罕用藥檢索官方網站[11]和相關文獻報道[12-14]，獲取我國121種罕見病的治療藥品目錄。

1.1.3藥品價格信息的確定 藥品的價格來自藥智網發布的藥品中標價格信息(中標時間為2021年12月1—12月31日)[15]。藥品價格選擇和確定原則：選取所有企業藥品中單位劑量單價最低的藥品價格。進口藥品劑型按國外罕用藥的商品名的企業藥品說明書中的劑型確定。

1.2研究方法 藥品的可及性依據WHO對基本藥物可及性界定，包含藥品可獲得性和可負擔性的含義。藥品的可獲得性是指患者能使用得到藥品可能性的程度，本研究中采用罕用藥在我國的上市數量來衡量。

藥品的可負擔性是患者在經濟上能負擔得起藥品費用的程度，本研究中藥品可負擔性的衡量結合家庭災難性衛生支出的含義來確定。家庭災難性衛生支出的判斷標準是家庭自付的衛生支出在家庭非食品性消費支出中占的比例超過40%[16]。中國居民的人均可支配收入是居民可用于最終消費支出和儲蓄的總和，即居民人均可用于自由支配的收入。在這里將家庭非食品性消費支出按居民的可支配收入計算。家庭自付的罕見病治療藥品的支出是患者使用罕用藥1年的花費。如果罕用藥1年的花費超過可支配收入的40%，即認為不可負擔。根據《中國統計年鑒》報道[17]，2019年全國居民人均可支配收入30 733元，2021年城鎮居民人均可支配收入35 128元。

家庭災難性衛生支出=(藥品年用量×單位藥品價格×患者的自付比例)÷居民年可支配收入。其中，屬于國家基本醫療保險甲類和乙類目錄收載的藥品分別按5%和30%的自付比例計算。

2 結果

2.1我國促進患者罕用藥可及性的激勵政策體系 截至2021年，我國至少發布了15項涉及促進罕見病治療藥品可獲得性和可負擔性的激勵政策，其中包括全國人民代表大會常務委員會修訂并通過《藥品管理法》，國務院頒布的6項相關激勵政策和國務院下屬的各部委頒布的8項相關激勵與優惠政策。這些政策圍繞罕用藥的研發創新、加快審評審批、保障及時地生產流通供應和提高醫療保障水平等環節展開，力求全方位、多角度的促進我國患者罕用藥的可及性。 我國現行的主要激勵政策體系目錄見表1[18-20]。

表1 我國促進罕用藥可獲得性和可負擔性的現行主要激勵政策目錄 Tab.1 Catalogue of current marh incentive policies for inproving the availability and affordablity of orphan drugs in China

2.2我國罕見病治療藥品的可獲得性水平

2.2.1我國罕見病治療藥品上市的發展趨勢 2018年我國頒布的121種罕見病中，截至2018年12月，可治療的罕見病53種，我國上市83種藥品[21]；2020年5月，根據佛山市醫療保障局發布的罕見病救助藥品目錄顯示[9]，國內可治療的罕見病已增加至61種，對應86種治療藥品和7種特殊食品。本研究結果顯示，截至2021年末，121種罕見病中我國已經上市針對103種罕見病的藥品150種。自2018年罕見病目錄頒布以來，我國有藥可治的罕見病比例從43.8%上升到77.7%，藥品從83個增加到150個(增長率80.7%)。

2.2.2我國罕見病治療藥品的可獲得性分布 我國頒布的121種罕見病中，目前在國內可獲得治療藥品的罕見病達到103種，可獲得的藥品數量為150種；然而仍然有18種罕見病無法獲得治療藥品，有5種罕見病國外有藥，國內無藥。與國外相比，我國有89種罕見病可獲得與之相同的治療藥品，藥品數量為93種；有50種罕見病在國內可獲得治療藥品，但無國外最新上市的新藥76種。值得注意的是，2021年國內有9種藥品首次獲批上市，可治療的罕見病適應證數量多達14種。見表2。

表2 我國罕見病的藥品可獲得性分布 Tab.2 Distribution of availability of orphan drugs in China 種

2.2.32016—2021年我國加快上市審評審批的罕見病治療藥品 2016—2021年我國共批準上市罕見病治療藥品58個，從2016年5個增加到2021年18個，呈現逐年上升的趨勢。目前我國平均每年上市10個罕用藥，其中進口藥品平均8個。總體上，屬于我國自主生產上市的國產藥品有12種，占比20.7%；進口藥品有48種，占比82.8%，其中有2種藥品既有國產藥品又有進口藥品。2016年，國家藥品監督管理局正式啟動對罕見病治療藥品的優先審評審批措施，之后2018年又啟動臨床急需境外新藥審評審批的加快政策。截至2021年，納入優先審評審批程序的罕用藥達到36個(占總數的62.1%)，納入臨床急需加快審評審批程序18個(占總數的31.0%)，其中有9種罕用藥同時獲得臨床急需加快審評審批和優先審評審批。在這些獲得加快上市審評資格的罕見病藥品中，治療的主要罕見病為血友病、特發性肺動脈高壓、黏多糖貯積癥、帕金森病、多發性硬化癥、純合子家族性高膽固醇血癥等。見圖1。

圖1 2016—2021年我國上市罕用藥的審批類型與數量Fig.1 Type and number of reviews and approvals of orphan drugs marketed in China from 2016 to 2021

2.3我國上市罕見病治療藥品的供應與保障水平

2.3.1我國上市罕見病治療藥品的集中招標采購和國家基本醫療保險納入狀況 我國上市的150個罕見病治療藥品共涉及167個相同給藥途徑不同劑型的藥品，這些藥品在省級公立醫院集中招標采購體系中的比例高達95.2%，被2021年國家基本醫療保險甲類目錄覆蓋率21.0%，乙類覆蓋率52.1%。35個罕見病治療藥品獲得進口免稅優惠。32個罕見病治療藥品納入2021年國家基本醫療保險藥品談判目錄。

2.3.2災難性支出罕用藥的價格和可負擔性變化 在167個罕用藥中有159個藥品通過省級公立醫院集中招標平臺采購，這些藥品的平均中標單位價格為1792元，最高價格為每支63 800元(利司撲蘭口服溶液用散)，最低價格為每片0.042元(潑尼松片)。其中，單價超過1萬元的罕用藥有9個，分別為利司撲蘭口服溶液用散、諾西那生鈉注射液、注射用伊米苷酶、艾美賽珠單抗注射液、艾度硫酸酯酶β注射液、苯丁酸鈉顆粒、布羅索尤單抗以及奧法妥木單抗；單價超過一千元的罕見病治療藥品有25個。

根據周盛明等[13]研究報道和本研究數據的可得性，計算2021年相比2020年18個家庭災難性支出的罕見病治療藥品的價格變化和災難性支出的變化結果，具體見表3。2020年家庭災難性支出排名前5位的罕見病治療藥品分別為伊米苷酶、阿糖苷酶α、重組凝血因子Ⅸ、重組人凝血因子Ⅷ、沙丙蝶呤，患者使用以上罕見病治療藥品1年的花費分別為居民的可支配收入的150.9，103.1，64.2，36.4，17.0倍，排名第18位的罕見病治療藥品為利魯唑，居民災難性支出倍數為0.50倍，平均值達到22.81倍居民平均可支配收入，2021年，這些藥品的居民災難性支出倍數平均值降低為19.01倍居民平均可支配收入。

表3 2020—2021年間18個罕用藥的災難性支出的變化情況 Tab.3 Changes in catastorphic expenditures of 18 orphan drugs from 2020 to 2021

2021年12月家庭災難性支出與2020年1月相比，調整藥品價格后18種藥品居民災難性支出倍數均有所降低，平均降低幅度達到3.8倍居民平均可支配收入。其中，15種藥品經醫保報銷后居民災難性支出倍數再次得到降低，其中，雷沙吉蘭在2021年藥品價格調整后已不再構成家庭災難性支出。對2021年國家基本醫療保險乙類目錄收載的罕用藥進行報銷補償計算后發現，平均降低幅度達到8.33倍居民平均可支配收入。其中有7個藥品患者自付支出已經不再構成家庭災難性支出，分別為雷沙吉蘭、安立生坦、波生坦、依洛尤單抗、屈昔多巴、恩他卡朋雙多巴、利魯唑。

3 討論

3.1我國罕用藥上市數量和速度明顯加快 1983年美國首次建立了《罕用藥法案》，被FDA認為是改善人群健康最具影響力和效果的政策之一。有研究顯示，針對罕見病治療藥品的研發激勵制度可以有效提高藥品的可獲得性[22-23]。2013年起，我國開始實行罕見病治療藥品加快審評審批制度，之后建立罕用藥上市優先審評審批和臨床急需的罕見病新藥綠色通道。本研究顯示，這些加快審批政策已經快速提高了我國罕見病治療藥品的上市數量與速度。目前每年通過臨床急需加快審評審批程序上市的罕見病治療藥品平均5～6種。與此同時，在我國政府支持下罕見病治療藥品的自主研發也進步明顯[24]。國產罕用藥上市數量不斷在增加，2016—2021年上市的國產罕見病治療藥品共有12種，占全部上市罕見病治療藥品的20.7%。2022年1月，藥品注冊管理和藥品上市后監管工作會議指出鼓勵罕見病藥物研發是2022年藥品注冊管理重點工作[25]。

3.2醫保談判和保險覆蓋能顯著提高患者的可負擔性 長期以來，許多價格高昂的罕見病治療藥品為罕見病患者及家庭造成了極大的經濟負擔，如治療戈謝病的伊米苷酶凍干粉針劑每支達20 700元，且需要終身使用，2018—2020年上海6例戈謝病患者使用伊米苷酶費用便達到3634.75萬元，平均每年約1200萬元[26]。在本次研究中納入的18種罕見病治療藥品中，有7種藥品在醫保報銷后不再構成家庭災難性支出；此外，還有8種藥品經醫保報銷后居民災難性支出倍數得到一定程度的降低，如治療特發性肺纖維化的乙磺酸尼達尼布軟膠囊(維加特?)2020年湖北省藥品集中采購中標價格為7900余元，患者使用該藥品1年的花費是居民的可支配收入的8.15倍，經2021年價格調整與醫保報銷后可降低至2.24倍。國家醫療保險的藥品談判納入制度和集中帶量采購措施已經使得罕見病患者獲得罕用藥品的費用大大降低，罕見病患者的用藥可負擔性得到明顯提高。

3.3高值罕見病用藥的可負擔性要考慮多層次醫療保障體系的構建 近年來，如何使罕見病患者能夠切實獲得可負擔的藥品，真正滿足患者用藥需求，成為國際社會關注的重要議題之一[27]。我國目前已有一部分罕見病治療藥品的費用顯著降低，但仍然有許多治療罕見病的原創新藥的價格居高不下且尚無可替代的仿制藥。全國已有10多個省(市)出臺政策并引入社會力量保障罕見病高值用藥[28]。2020年中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見中指出建立罕見病多層次醫療保障體系。構建以基本醫療保險為主體，醫療救助、補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈等多渠道相結合的多層次醫療保障和綜合救助體系，將是提升患者對罕用藥可負擔性的重要途經。