某三級醫(yī)院住院醫(yī)保藥品拒付現(xiàn)狀分析和管理*

滕世偉，李天俊，楊華，盧靜，孫麟

(四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)保辦公室，成都 610041)

醫(yī)保藥品目錄作為醫(yī)療保障政策中的一個重要載體，通過對支付范圍、階梯使用、醫(yī)保目錄最小分類等方面進(jìn)行限定，在維護(hù)基金安全、保障百姓看病、引導(dǎo)合理用藥等方面發(fā)揮作用。醫(yī)保藥品拒付，則是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)中違反醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的費用，在基金撥付時予以扣除。目前國內(nèi)圍繞醫(yī)保拒付已有較多學(xué)者研究，醫(yī)保拒付的產(chǎn)生涉及保方、院方和患方等多方面因素[1-2]，醫(yī)保拒付問題如不能有效解決，將會制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)保政策實施和保民享受醫(yī)保成果[3]。取消公立醫(yī)院藥品加成，藥品已從醫(yī)院的利潤中心轉(zhuǎn)移成為成本中心，結(jié)合病種付費的背景下，不合理用藥造成的醫(yī)保拒付和超支風(fēng)險，會進(jìn)一步加大醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。國家醫(yī)療保障局于2021年12月提出，逐步將醫(yī)保目錄藥品支付范圍恢復(fù)至說明書范圍，未來需要公立醫(yī)院探索整合用藥合理性和醫(yī)保藥品拒付管理。本文結(jié)合某醫(yī)院住院醫(yī)保藥品拒付現(xiàn)狀，對比醫(yī)保支付政策和用藥合理依據(jù)差異，為提高公立醫(yī)院合理用藥水平和降低藥品拒付提供參考建議。

1 資料與方法

1.1資料 從四川省成都市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)平臺中提取某三甲醫(yī)院2020年1月—2021年9月住院業(yè)務(wù)醫(yī)保藥品初審和復(fù)審后醫(yī)保拒付明細(xì)數(shù)據(jù)，具體包括藥品通用名稱、醫(yī)保藥品拒付金額、醫(yī)保拒付類型、醫(yī)保藥品分類；從某醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)提取同期住院醫(yī)保藥品總費用、醫(yī)保住院人次；從《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2021年)》提取醫(yī)保限定支付范圍；從藥品說明書中提取法定適應(yīng)癥范圍，從國內(nèi)相關(guān)指南提取藥物推薦適應(yīng)癥范圍，作為合理用藥判斷依據(jù)。

1.2方法 對醫(yī)保藥品拒付數(shù)據(jù)利用SQL server、Excel表格進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，結(jié)合文獻(xiàn)研究，查詢醫(yī)保藥品目錄、藥品說明書，核查院內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)，與處方醫(yī)生交流等定性方法，分析醫(yī)保藥品拒付數(shù)據(jù)中限定支付范圍和用藥合理性之間的差異，總結(jié)合理用藥和醫(yī)保藥品拒付管理措施及建議。

1.3重點數(shù)據(jù)指標(biāo)定義 ①初審醫(yī)保藥品拒付比例：初審住院醫(yī)保藥品拒付金額÷同期住院醫(yī)保患者藥品費用金額。②復(fù)審后醫(yī)保藥品拒付比例：復(fù)審后住院醫(yī)保藥品拒付金額÷同期住院醫(yī)保患者藥品費用金額。

2 結(jié)果

2.1住院醫(yī)保藥品拒付情況

2.1.1醫(yī)保拒付和同期醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)情況 2020年第1季度—2021年第3季度期間，住院初審醫(yī)保藥品拒付比例平均約為8.29%，經(jīng)過醫(yī)院申訴和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審后，復(fù)審后醫(yī)保藥品拒付比例平均約為0.3%，申訴拒付比例下降率平均為96.36%，具體詳見表1。

表1 2020年第1季度—2021年第3季度住院患者藥品醫(yī)保拒付情況 Tab.1 Refusals of medical insurance for inpatients drugs，1st quarter of 2020-3rd quarter of 2021%

2.1.2復(fù)審后醫(yī)保拒付金額中的醫(yī)保拒付類型分布 復(fù)審后醫(yī)保藥品拒付明細(xì)數(shù)據(jù)中，違反醫(yī)保限定適應(yīng)證范圍占全部明細(xì)條數(shù)的86.64%，占拒付金額83.38%，見表2。復(fù)審后醫(yī)保藥品拒付中，全身用抗感染藥、血液和造血器官藥和消化道和代謝方面的藥物三類藥品拒付金額占比分列前3名，占比合計為64.42%，見表3。

表2 2020年1月—2021年9月住院患者藥品復(fù)審后醫(yī)保拒付類型 Tab.2 Types of post-review Medical insurance refusals for inpatient drugs，January 2020-September 2021

表3 2020年1月—2021年9月住院患者醫(yī)保藥品復(fù)審拒付金額占比情況 Tab.3 Percentage of inpatient medical insurance drug post-review refusals，January 2020-September 2021

2.1.3部分藥物醫(yī)保限定支付范圍和藥品說明書適應(yīng)證及相關(guān)指南對比 探索用藥合理性與醫(yī)保限定支付范圍之間的關(guān)系，篩選復(fù)審后醫(yī)保拒付金額最高的10個項目，對現(xiàn)階段醫(yī)保限定支付范圍、藥品說明書適應(yīng)證和國內(nèi)最新發(fā)表的權(quán)威指南[4-14]之間主要差異進(jìn)行比對，9個項目現(xiàn)階段醫(yī)保限定支付范圍小于藥品說明書適應(yīng)證，6個項目現(xiàn)階段醫(yī)保限定支付范圍小于相關(guān)指南，見表4。

表4 部分藥品醫(yī)保限定支付范圍、藥品說明書適應(yīng)證及國內(nèi)相關(guān)指南推薦差異對比情況 Tab.4 Comparison of the difference for some drugs between the limited scope of medical insurance payment，the indications of drug instructions and the recommendations of domestic relevant guidelines

3 討論

3.1該院醫(yī)保藥品拒付現(xiàn)狀 該院2020年第1季度—2021年第3季度住院復(fù)審后醫(yī)保藥品拒付比例平均約為0.3%。“超醫(yī)保限定適應(yīng)證范圍”引起的拒付占比超過80%，是該院住院醫(yī)保藥品拒付的主要類型，這與同行相關(guān)研究情況一致[2，15-16]。復(fù)審后醫(yī)保拒付金額中，全身用抗感染藥、血液和造血器官藥和消化道和代謝方面的藥物三類藥品拒付金額占比分列前3名，可能主要原因與這些藥品適應(yīng)證較廣而醫(yī)保限制性使用條件較嚴(yán)苛有關(guān)。此外，抗感染藥物、人血白蛋白、質(zhì)子泵注射劑等藥品不合理使用情況也較為常見[5，17-18]，若以上藥物濫用，不僅增加抗菌藥物耐藥、循環(huán)系統(tǒng)紊亂、腸道感染等用藥風(fēng)險，也會將給患者和醫(yī)保基金帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，需要重點關(guān)注。

3.2用藥合理性與醫(yī)保限定支付政策 基于引導(dǎo)合理用藥和保障基金使用安全的原因，醫(yī)保藥品目錄中限定支付范圍常取自于卻又窄于藥品說明書，況且2021年版《中華人民共和國醫(yī)師法》第二十九條中已將部分情形下的超說明書用藥行為納入法律保護(hù)，因此臨床實際中超醫(yī)保限定支付范圍用藥行為常有發(fā)生。該院醫(yī)保拒付金額排名前10的藥品中，9個藥品醫(yī)保限定支付范圍小于藥品說明書或相關(guān)診療指南規(guī)范，6個藥品說明書適應(yīng)證范圍小于診療指南規(guī)范范圍，提示醫(yī)保部門應(yīng)盡快實現(xiàn)藥品醫(yī)保限定支付范圍與說明書適應(yīng)證的統(tǒng)一，并適當(dāng)考慮將合理超說明書使用情形納入醫(yī)保支付范圍[19]，保障臨床用藥和參保患者醫(yī)保權(quán)益。基于用藥合理性，醫(yī)保藥品拒付行為可分為以下2種類型。

3.2.1符合藥品說明書或指南，但違反醫(yī)保限定支付政策 如重組人腦利鈉肽注射劑，相比較說明書適應(yīng)證，醫(yī)保增加“二級及以上醫(yī)療機構(gòu)”和“規(guī)范治療效果不佳”的限定支付要求，該院大部分拒付病歷屬于“急性失代償性心力衰竭”，屬于合理用藥，但由于醫(yī)療文書缺乏“既往治療效果不佳”描述產(chǎn)生醫(yī)保拒付。圍繞需重點關(guān)注的拒付品種，院內(nèi)可分別建立相應(yīng)的用藥合理性和報銷合規(guī)性規(guī)則，在事前開具醫(yī)囑時，醫(yī)生僅需根據(jù)患者實際病情勾選用藥理由，當(dāng)用藥屬于“合理用藥但不符合醫(yī)保政策”情形時，由信息系統(tǒng)后臺實時將自費信息推送告知患者，并將自費審核結(jié)果傳遞至醫(yī)保出院審核階段。

3.2.2超藥品說明書適應(yīng)證及指南用藥，產(chǎn)生醫(yī)保拒付 若臨床醫(yī)生因?qū)φf明書及指南推薦適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格，如無信息系統(tǒng)及時提醒合理用藥范圍時，易產(chǎn)生不合理用藥，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)保藥品拒付。需強化藥師在不合理用藥引起的醫(yī)保拒付管理中的作用，應(yīng)采用培訓(xùn)、約談、限制處方權(quán)等行政干預(yù)和信息系統(tǒng)管控來引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。

3.3醫(yī)療機構(gòu)合理用藥與醫(yī)保藥品拒付管理措施及建議

3.3.1臨床、藥學(xué)、醫(yī)保共同制定管理規(guī)則，信息中心提供信息系統(tǒng)支撐閉環(huán)管理 探索構(gòu)建院內(nèi)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”共同參與的用藥合理性及醫(yī)保藥品拒付協(xié)同管理制度[17，20]，可基于用藥合理性與醫(yī)保政策要求，由藥學(xué)部門、臨床科室、檢查與檢驗科室、醫(yī)保管理等多部門共同梳理細(xì)化具體、可執(zhí)行的節(jié)點標(biāo)準(zhǔn)，借助信息技術(shù)手段形成標(biāo)準(zhǔn)化審核引擎，由計算機審核為主，人工審核為輔，加強“事前提醒-事中醫(yī)療文書完善提醒-事后輔助醫(yī)保審核”全過程智能監(jiān)控系統(tǒng)[21]。如哌拉西林/舒巴坦注射劑，醫(yī)保“限有明確藥敏試驗證據(jù)或重癥感染的患者”可報，圍繞“重癥感染”內(nèi)涵和藥敏試驗證據(jù)，形成感染+搶救、感染+重癥監(jiān)護(hù)、重癥感染診斷包、院外抗感染治療失敗的患者等13項重癥感染節(jié)點和1項藥敏試驗證據(jù)節(jié)點，制定節(jié)點之間層級和邏輯關(guān)系，通過不斷梳理提高計算機審核節(jié)點比例，減少人工主觀干預(yù)，提升審核準(zhǔn)確率和效率。

3.3.2加強醫(yī)保拒付和審核自費藥品數(shù)據(jù)分析 一方面關(guān)注醫(yī)保拒付反饋數(shù)據(jù)分析，查找院內(nèi)審核規(guī)則與醫(yī)保政策之間差異，并及時進(jìn)行規(guī)則調(diào)整，避免醫(yī)保拒付行為持續(xù)存在，針對審核錯誤較多的項目，積極探索以結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)形成的計算機審核節(jié)點替代人工判斷，如不能實現(xiàn)計算機審核的節(jié)點則持續(xù)加強培訓(xùn)和績效考核；另一方面跟蹤院內(nèi)審核自費藥品波動趨勢，每周采用抽樣方式提取審核自費明細(xì)數(shù)據(jù)，若存在該報未報情形，提醒患者重新醫(yī)保審核后結(jié)算，并分析產(chǎn)生原因，優(yōu)化審核規(guī)則和加強內(nèi)部培訓(xùn)。

3.3.3加強醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)商 院內(nèi)形成的基于滿足臨床實際診治的醫(yī)保審核規(guī)則，仍需與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)，通過備案、協(xié)商、評審等方式與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)達(dá)成共識。2021年該院征集臨床一線反饋意見71項反饋至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，針對“醫(yī)保限定支付范圍中內(nèi)涵不清的描述”和“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則遺漏或錯誤”方面達(dá)成共識24項，如達(dá)比加群酯口服常釋劑型醫(yī)保限定支付中的“出血高危”內(nèi)涵，嚴(yán)重血小板下降標(biāo)準(zhǔn)、“器官移植抗排異”ICD-10診斷包等完善修正。針對醫(yī)保局復(fù)審錯誤引起的醫(yī)保拒付，建立定期反饋溝通機制，避免再次發(fā)生。

3.3.4優(yōu)化拒付申訴方式 借助信息化手段優(yōu)化申訴環(huán)節(jié)，提高申訴質(zhì)量及效率，有助于降低醫(yī)保拒付比例。具體一方面可以借助院內(nèi)審核信息系統(tǒng)，保留臨床/醫(yī)保診斷、診療小結(jié)、醫(yī)囑、既往費用明細(xì)、手術(shù)記錄、檢驗指標(biāo)等HIS醫(yī)療過程數(shù)據(jù)和醫(yī)保審核節(jié)點通徑數(shù)據(jù)，批量導(dǎo)出生成申訴佐證病情資料圖片和申訴語句，避免人工收集申訴材料完整度不足、效率低、規(guī)范性不強等問題；另外一方面改進(jìn)醫(yī)保申訴資料上傳方式，通過申訴資料上傳專用接口批量上傳申訴圖片及語句，避免申訴材料上傳不完整或錯誤引起的醫(yī)保拒付。

3.4需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容 本研究僅納入單個三甲醫(yī)院住院業(yè)務(wù)分析了藥品整體拒付現(xiàn)狀、拒付原因和管控措施，代表性存在一定不足，此外相應(yīng)數(shù)據(jù)采集時間偏短，而管理措施效果仍需進(jìn)一步觀察。下一步將圍繞抗感染藥物拒付數(shù)據(jù)，提取診斷、檢驗檢查等用藥依據(jù)數(shù)據(jù)，提取“用藥合理但違反醫(yī)保政策”的拒付共性特征，為提高醫(yī)保用藥合理水平和加強院內(nèi)醫(yī)保藥品拒付管理提供支持。