連續(xù)性血濾與間歇性血濾治療重癥急性腎衰竭的臨床效果評價

徐霖

（煙臺市蓬萊中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 煙臺 264000）

重癥急性腎衰竭（sARF）是危重癥患者常見的一組綜合征，表現(xiàn)為水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡及急性尿毒癥癥狀[1]。sARF發(fā)病急，病程發(fā)展快，病情危重，若不及時治療可危及患者生命[2]。臨床針對sARF主要采取腎臟替代治療，以及時糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡情況，延長患者生存期限。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、間歇性血濾（IHF）在sARF治療中均可取得良好效果，能夠提高患者的生存率，改善預(yù)后，但哪種血濾方法效果更佳還有待進(jìn)一步研究[3]。基于此，本研究選取本院2019年1月—2021年6月收治的sARF患者74例，通過分組對照，觀察CVVH與IHF治療對其血流動力參數(shù)及預(yù)后的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的重癥急性腎衰竭患者74例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第9版《內(nèi)科學(xué)》[4]中急性腎損傷衰竭期診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腎功能、B超檢查等確診；腎衰竭分期Ⅱ~Ⅲ期；腎小管壞死導(dǎo)致的sARF；患者納入遵照自愿原則，均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙；合并急性過敏性間質(zhì)性腎炎；存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病；存在心腦血管疾病或其他臟腑功能異常。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組37例。觀察組中男23例，女14例；年齡28~76歲，平均年齡（53.19±10.78）歲。對照組中男20例，女17例；年齡30~78歲，平均年齡（54.63±10.85）歲。兩組的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組采用CVVH治療。使用費(fèi)森尤斯ABM08床邊血液凈化系統(tǒng)[德國費(fèi)森尤斯公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第3453981號]，選用V600S膜M60血濾器，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入雙腔管，置換液遵照改良PORT配方，并根據(jù)患者個體差異適當(dāng)調(diào)整，20～48 L/d后稀釋輸入，血流量100~250 mL/min。

對照組采用IHF。采用費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)（德國費(fèi)森尤斯公司，4008B型，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第2452610號），采用F6透析器、透析膜，經(jīng)股靜脈通道置入雙腔管，采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽置換液，30～42 L/次后稀釋輸入，血流量200~250 mL/min，4 h/次，隔天治療1次。有高血鉀癥者可增加血濾次數(shù)，并設(shè)置血流量為500 mL/min。

針對出血患者，給予其小劑量肝素抗凝；針對無出血傾向者，初次肝素用量0.3~0.5 mg/kg，之后根據(jù)患者情況以2~10 mg/h追加；血小板減少癥患者停用肝素，用氯化鈉溶液清洗導(dǎo)管后封管。兩組均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄并比較兩組的血濾參數(shù)，包括每次凈超濾量、平均單位時間內(nèi)凈超濾量。

（2）比較兩組治療前后的平均動脈壓（MVP）、心率（HR）及APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分范圍0~71分，得分越高病情越嚴(yán)重。

（3）比較兩組治療前后的血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平。治療前后，分別抽取患者靜脈血3 mL，置于抗凝管內(nèi)，充分混勻，采用尿素酶偶聯(lián)法測定血清BUN、Scr水平。

（4）比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，包括低血壓、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。每次凈超濾量等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血濾參數(shù)比較

觀察組的每次凈超濾量高于對照組，平均單位時間內(nèi)凈超濾量低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組血濾參數(shù)對比（±s）

表1 兩組血濾參數(shù)對比（±s）

組別每次凈超濾量（mL）平均單位時間內(nèi)凈超濾量（mL/h）觀察組（n=37）對照組（n=37）t值P值2 193.14±522.93 1 579.30±416.58 5.585 0.000 223.08±54.17 364.37±62.84 10.359 0.000

2.2 兩組MVP、HR及APACHEⅡ評分比較

兩組治療前的MVP、HR及APACHEⅡ評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的MVP均較治療前下降，但觀察組MVP高于對照組，兩組治療后的APACHEⅡ評分均較治療前下降，且觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后的HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后MVP、HR及APACHEⅡ評分對比（±s）

表2 兩組治療前后MVP、HR及APACHEⅡ評分對比（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05

組別MVP（mmHg）治療前 治療后HR（次/min）治療前 治療后觀察組（n=37）對照組（n=37）t值P值86.73±9.22 85.95±8.48 0.379 0.706 78.64±8.37a 74.52±8.60a 2.088 0.040 111.23±8.71 112.30±10.45 0.478 0.634 117.80±12.68 114.67±11.54 1.111 0.271 APACHEⅡ評分（分）治療前 治療后29.45±5.89 28.56±6.41 0.622 0.536 20.22±4.07a 24.34±5.35a 3.728 0.000

2.3 兩組BUN、Scr水平比較

兩組治療前的BUN、Scr水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的BUN、Scr水平均較治療前下降，且觀察組上述指標(biāo)水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后BUN、Scr水平對比（±s）

表3 兩組治療前后BUN、Scr水平對比（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05

組別BUN（mmol/L）治療前 治療后Scr（μmol/L）治療前 治療后觀察組（n=37）對照組（n=37）t值P值38.96±4.72 40.63±3.55 1.720 0.090 22.79±5.06a 27.45±4.21a 4.306 0.000 603.08±61.76 597.42±66.54 0.379 0.706 368.45±55.23a 504.31±42.94a 11.813 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討 論

sARF是由各種原因?qū)е碌募毙阅I功能衰竭，病因復(fù)雜，易誘發(fā)多種并發(fā)癥，具有較高的病死率，需積極予以治療[5]。臨床針對sARF多采用血液濾過治療，可有效清除血液中的毒素及代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)酸堿平衡，糾正代謝紊亂，預(yù)防心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

目前臨床常用的血液濾過方法有CVVH、IHF等，IHF具有高透析速度，可迅速糾正血液含氮量以緩解臨床癥狀，但易引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定和低血壓，影響治療效果[7]。CVVH透析速度較慢，時間長，具有連續(xù)性，更符合患者生理需求[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的每次凈超濾量高于對照組，平均單位時間內(nèi)凈超濾量低于對照組，觀察組治療后的MVP高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明CVVH能超濾更多的水分，并能夠維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善健康狀況。魯乃宏等[9]的研究結(jié)果顯示，sARF患者行連續(xù)性血液凈化治療的效果優(yōu)于間歇性血液透析治療，且對血流動力學(xué)的影響更小，更利于改善患者的腎功能及生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果具有一致性。腎臟自身的血流動力學(xué)，如腎臟的灌注壓、腎血流量等改變對腎功能的影響較大，當(dāng)機(jī)體MVP過低時，血液循環(huán)速度降低，致使腎臟供血不足，影響腎的代謝能力，導(dǎo)致腎內(nèi)氮的積累，從而加重腎衰竭[10]。CVVH是24 h持續(xù)不間斷進(jìn)行血液凈化，能夠最大限度清除機(jī)體內(nèi)有毒的小分子物質(zhì)，并利用強(qiáng)大的對流作用，充分清除血液中大分子物質(zhì)，可減少對機(jī)體血容量的影響，改善容量負(fù)荷，從而維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。IHF雖能清除患者體內(nèi)的溶質(zhì)及水分，但隔天治療1次存在間歇性，且透析速度較快，易引起血流動力學(xué)波動，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后的BUN、Scr水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明CVVH可減少腎臟慢性腎衰轉(zhuǎn)變，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較少有關(guān)，后續(xù)臨床有必要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大規(guī)模、前瞻性的對照研究，以進(jìn)一步獲得更為可靠、客觀的研究結(jié)果，為臨床提供更好的指導(dǎo)。

綜上所述，相較于IHF，連續(xù)性血濾治療sARF的效果更好，利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者健康狀況及預(yù)后。